蘇美鮮 楊玉秀 吳蘭芬

【摘要】 目的：探討腹腔鏡與宮腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床效果。方法：選取92例不孕患者隨機(jī)分為觀察組（n=46）與對(duì)照組（n=46），觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療，對(duì)照組僅給予腹腔鏡治療，對(duì)比兩組患者臨床療效。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者輸卵管再通率為91.0%，顯著高于對(duì)照組的61.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組患者宮內(nèi)妊娠率與合計(jì)妊娠率分別為65.2%、78.3%，均顯著高于對(duì)照組的30.4%和50.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，顯著低于對(duì)照組的17.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管性不孕效果理想，安全可靠，不僅能夠獲得較高的妊娠率，且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 宮腔鏡； 輸卵管性不孕

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）13-0025-03

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of tubal infertility.Method：A total of 92 patients with tubal infertility were randomly divided into the observation group（n=46） and the control group（n=46），the observation group was treated with laparoscopy combined with hysteroscopy，and the control group was treated with laparoscopy only，then the clinical effects were contrasted between the two groups.Result：There was no significantly difference in operation time，intraoperative blood loss，anal exhaust time，hospital stay between the two groups（P>0.05）.The recanalization rate of oviduct in the observation group was 91.0%，significantly higher than 61.1% in the control group，（P<0.01）.The intrauterine pregnancy rate and total pregnancy rate were 65.2% and 78.3%，significantly higher than 65.2% and 78.3% in the control group，（P<0.01）.The complication rate in the observation group was 4.3%，significantly lower than 17.4% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with hysteroscopy is ideal，safe and reliable in the treatment of tubal infertility，it can get a higher pregnancy rate， and reduce postoperative complications，it is worthy of promotion.

【Key words】 Laparoscopy； Hysteroscopy； Tubal infertility

First-authors address：Laibin Peoples Hospital，Laibin 546100，China

輸卵管性不孕是臨床女性不孕的常見類型，多因輸卵管阻塞、輸卵管蠕動(dòng)失調(diào)、輸卵管積液、輸卵管結(jié)核、輸卵管管腔扭曲等因素引起，為患者的生理及心理帶來嚴(yán)重的影響[1]。隨著子宮內(nèi)膜異位癥及宮腔感染等婦科疾病發(fā)病率的提高，輸卵管性不孕也隨之逐年上升。輸卵管的作用主要為輸送精子、將受精卵輸送回子宮，在受孕的過程中具有重要的地位。輸卵管發(fā)生病變極易導(dǎo)致婦女喪失生育能力[2]。臨床中原發(fā)性不孕中35%左右、繼發(fā)性不孕中80%左右由輸卵管病變導(dǎo)致[3]。臨床治療多采用手術(shù)治療，其中開腹手術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，但治療效果常不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床治療中，腹腔鏡、宮腔鏡的應(yīng)用，為婦科疾病的治療帶來更多、更有效的選擇[4]。本研究通過給予輸卵管性不孕患者腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療，旨在探討其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年1月收治的輸卵管性不孕患者92例，年齡28～41歲，平均（30.1±2.9）歲；不孕病程2～9年，平均（4.9±1.2）年。原發(fā)性不孕患者42例，繼發(fā)性不孕患者50例。所有患者均給予子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）檢查確診為輸卵管梗阻，梗阻部位為間質(zhì)部、峽部、遠(yuǎn)端。患者均月經(jīng)規(guī)律及排卵正常。排除合并盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮附件腫瘤、盆腔宮腔臟器實(shí)質(zhì)性病變，除外心、腦、肝、肺等重要臟器功能障礙性疾病，所有患者均無精神障礙、血液及免疫系統(tǒng)疾病，除外依從性差無法配合治療患者。將上述所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組46例，兩組患者年齡、病情、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及所有患者的知情同意。

1.2 方法

所有患者手術(shù)均在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d進(jìn)行，均用生理鹽水沖洗盆腔并在創(chuàng)面涂幾丁糖防止粘連。對(duì)照組給予腹腔鏡治療，患者均采用氣管插管及靜脈全身麻醉。腹腔鏡下直視觀察盆腔情況，經(jīng)子宮將美藍(lán)液注入輸卵管判斷輸卵管通常情況及梗阻部位，觀察輸卵管與周圍組織器官關(guān)系，腹腔鏡下松解盆腔、輸卵管周圍粘連使輸卵管恢復(fù)自然彎曲狀態(tài)，后經(jīng)宮頸行輸卵管通液術(shù)。觀察組給予腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療，儀器為奧林巴斯宮腔鏡、施賽克腹腔鏡， 5%葡萄糖液膨?qū)m介質(zhì)。患者膀胱截石位，全麻下進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡檢查并觀察盆腔情況，根據(jù)輸卵管病情進(jìn)行輸卵管造口、輸卵管傘部成形術(shù)，處理子宮肌瘤等合并癥。腹腔鏡下進(jìn)行宮腔鏡輸卵管插管注液，疏通輸卵管。利用3F硬質(zhì)空心塑料導(dǎo)管進(jìn)行宮腔鏡孔道操作，插入輸卵管開口后加壓向內(nèi)推進(jìn)疏通間質(zhì)部阻塞，導(dǎo)管進(jìn)入長度1～1.5 cm后向管腔內(nèi)注入稀釋美藍(lán)液。輸卵管疏通成功標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡下見美藍(lán)液在輸卵管充盈并經(jīng)傘部溢出。對(duì)于輸卵管通而不暢患者在下次月經(jīng)第3～7天內(nèi)行宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)。對(duì)于子宮內(nèi)膜移位癥患者，按照美國生育學(xué)會(huì)提出的修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法進(jìn)行分期，Ⅰ～Ⅱ期患者暫時(shí)不給予性激素藥物治療，并指導(dǎo)患者盡量術(shù)后半年內(nèi)受孕；Ⅲ～Ⅳ期患者給予3～6個(gè)月性激素藥物治療。出院后隨訪患者妊娠情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、輸卵管再通情況、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后妊娠率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算和分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者輸卵管再通情況比較

觀察組患者輸卵管再通率為91.0%，顯著高于對(duì)照組的61.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后妊娠情況比較

觀察組患者宮內(nèi)妊娠率與合計(jì)妊娠率分別為65.2%和78.3%，均顯著高于對(duì)照組的30.4%和50.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組異位妊娠率與流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)觀察兩組患者主要并發(fā)癥為持續(xù)性下腹痛、子宮穿孔及其他，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，顯著低于對(duì)照組的17.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

女性不孕癥的病因中因輸卵管病變導(dǎo)致的不孕占居首位，可占不孕癥的40%左右，且近年來具有逐年增加的趨勢，致病原理主要為因多種病因?qū)е碌妮斅压茏枵尺B，常見病因?yàn)榕枨徽尺B、子宮內(nèi)膜異位癥。為患者的身心健康帶來嚴(yán)重的影響，患者心理承受巨大壓力[5]。輸卵管性不孕無明顯臨床表現(xiàn)及體征，部分患者可伴有月經(jīng)異常、小腹墜脹，該病需嚴(yán)格婦科檢查確診[6]。輸卵管性不孕的治療主要以手術(shù)為主，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及在婦科疾病中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)在治療輸卵管阻塞性不孕方面取得理想發(fā)展，可根據(jù)輸卵管梗阻的部位不同，針對(duì)性地選擇不同手術(shù)方式，以取得最佳治療效果[7]。

通過腹腔鏡可清晰觀察患者盆腔情況，正確診斷宮腔及輸卵管病癥。腹腔鏡治療輸卵管性不孕可對(duì)輸卵管的功能、結(jié)果、周圍組織關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的觀察與正確的判斷，有利于采取針對(duì)性的治療方案，方便對(duì)預(yù)后的評(píng)估，同時(shí)可依據(jù)美藍(lán)液膨脹部位對(duì)輸卵管梗阻部位進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷[8]。通過腹腔鏡可更好地對(duì)輸卵管、盆腔周圍粘連進(jìn)行松解，恢復(fù)輸卵管的自然彎曲與活動(dòng)，可電凝切除病灶，對(duì)輸卵管重新進(jìn)行整形，利于輸卵管恢復(fù)通暢度，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)效果理想的優(yōu)點(diǎn)[9]。宮腔鏡下通液技術(shù)是20世紀(jì)80年代開始用于治療輸卵管性不孕癥的治療，經(jīng)宮腔鏡引導(dǎo)，通過輸卵管插管注藥，進(jìn)行疏通。經(jīng)宮腔鏡可在直視下操作，因此準(zhǔn)確率較高[10]。通過導(dǎo)管注液可使輸卵管內(nèi)壓力增高，極易沖開輸卵管內(nèi)粘連的部位[11]。宮腔鏡插管技術(shù)不易損傷輸卵管，可直接疏通梗阻的部位，效果理想。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕可發(fā)揮互補(bǔ)的作用，腹腔鏡可對(duì)整個(gè)手術(shù)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，最大程度防止通液過程中輸卵管穿孔問題的發(fā)生[12]。本研究中給予觀察組宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，對(duì)照組單用腹腔鏡治療，兩組患者輸卵管再通情況比較，觀察組患者輸卵管再通率為91.0%，顯著高于對(duì)照組的61.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者術(shù)后妊娠情況比較，觀察組患者宮內(nèi)妊娠率與合計(jì)妊娠率分別為65.2%、78.3%，均顯著高于對(duì)照組的30.4%、50.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組異位妊娠率與流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療具有更加理想的療效，兩技術(shù)聯(lián)合使用可保證患者獲得最佳治療效果，提高了患者術(shù)后妊娠率，降低了患者異位妊娠與流產(chǎn)的發(fā)生率。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)觀察兩組患者主要并發(fā)癥為持續(xù)性下腹痛、子宮穿孔及其他，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，顯著低于對(duì)照組的17.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管性不孕癥安全性高，患者術(shù)后并發(fā)癥少，減輕了患者的病痛。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療輸卵管性不孕效果理想，微創(chuàng)安全性高，妊娠率高，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，是一種安全經(jīng)濟(jì)高效的治療輸卵管性不孕方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-15）