創(chuàng)傷后吉蘭-巴雷綜合征三例并文獻復習

操亞云 季蘇瓊 桂夢翠 林婧 李悅 卜碧濤

作者單位：430030華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

吉蘭-巴雷綜合征( Guillain-Barré syndrome， GBS)是一類免疫介導的急性周圍神經(jīng)病，是神經(jīng)科引起急性遲緩性無力的常見病因，其前驅事件種類繁多，目前公認的最為常見的是感染，另有疫苗接種、器官移植等非感染因素。

創(chuàng)傷后GBS的概念是近年來提出的，是指除創(chuàng)傷外無其他任何危險因素所致的GBS[1]。創(chuàng)傷作為GBS一類相對少見的非感染誘因，主要包括外傷和手術。近年來，有關創(chuàng)傷后GBS的病例報道日益增多。本文報道作者醫(yī)院收治的3例創(chuàng)傷后GBS，并對國內(nèi)外文獻報道的創(chuàng)傷后GBS病例進行復習，旨在通過分析此類疾病的臨床特點、發(fā)病機制、治療方案及預后等，到達提高臨床識別度，改善患者預后的目的。

1 病例資料

病例1：男，45歲，因“槍傷后四肢無力4 d”于2016-03-16日由骨科轉入我科?；颊哂谌朐?6 d前因獵槍意外走火，致使腰部及臀部中彈，當時除自覺受傷部位疼痛外，無肢體無力等不適，行CT檢查第5腰椎及第一骶椎管內(nèi)、骶骨內(nèi)、右側盆腔、右側閉孔內(nèi)肌、右臀部皮下多發(fā)類圓形致密影，結合病史，考慮異物(共6枚)。入院13 d前于作者醫(yī)院骨科全麻下行腰椎椎管、骶骨、臀部內(nèi)異物清除術，手術過程順利，術后患者未出現(xiàn)新發(fā)不適癥狀。此次入院4 d前患者開始出現(xiàn)四肢無力，以肢體遠端為主，伴有雙下肢的輕度麻木，無吞咽困難及飲水嗆咳，無大小便障礙，骨科完善腰椎磁共振等檢查后排除了術后并發(fā)癥而轉入神經(jīng)內(nèi)科。

入院體格檢查，腦神經(jīng)查體正常，雙上肢近端肌力4級，遠端肌力2級，雙下肢近端肌力3級，遠端肌力1級，四肢肌張力不高，腱反射消失，病理征陰性?；颊卟∏盁o感冒、發(fā)熱、腹瀉等病史，考慮創(chuàng)傷后GBS可能。立即完善相關檢查，肌電圖示雙側正中神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導速度減慢，四肢遠端運動神經(jīng)波幅下降，F(xiàn)波引出率下降。血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜示抗GM3、抗GM1、抗GT1b抗體均陽性。盡管未能完成腦脊液檢查(由于患者剛行腰椎手術，腰椎穿刺術無法完成)，但根據(jù)患者的起病形式、臨床特點及體征，結合肌電圖及抗體檢測結果，仍診斷GBS。經(jīng)血漿二重濾過等治療5次，后輔以營養(yǎng)神經(jīng)、康復治療近1個月后出院，出院時患者雙上肢肌力恢復至4級、雙下肢肌力恢復至3級。出院后繼續(xù)康復治療，至發(fā)病1年左右門診復診，患者四肢肌力均恢復至4級，生活勉強自理，未復查肌電圖。

病例2：男，45歲，因“摔傷后四肢無力5 d”于2016-07-28入院?；颊呷朐?6 d前意外從2 m高臺摔下，后枕部著地，在當?shù)蒯t(yī)院行頭部CT示右側硬膜下血腫，予以保守治療，患者四肢活動正常。入院5 d前患者逐漸出現(xiàn)四肢無力，由下肢對稱性發(fā)展至雙上肢，1 d內(nèi)無力癥狀迅速達到頂峰，表現(xiàn)為肢體完全不能活動，伴小便費力，無感覺障礙，無呼吸及吞咽障礙。

入院體格檢查，腦神經(jīng)未見明顯異常，雙上肢肌力1級，雙下肢肌力0級，四肢肌張力低，腱反射消失，病理征陰性。完善相關檢查，頭部磁共振示右側硬膜下血腫，頸胸椎MRI未見異常。腦脊液檢查示蛋白-細胞分離，腦脊液細胞數(shù)3×106個/L〔正常參考值(0～8)×106/L〕，蛋白796 mg/L(正常參考值150～450 mg/L)。肌電圖示下肢運動神經(jīng)波幅下降，F(xiàn)波潛伏期延長。血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體示抗GD1b、抗GM1抗體陽性。診斷GBS和顱腦閉合性損傷，入院第2天患者開始出現(xiàn)低血壓需升壓藥物維持，后經(jīng)IVIGs、小劑量糖皮質激素(甲潑尼龍40 mg靜滴 1次/d×5，后改為潑尼松40 mg口服 1次/d并每2 d減5 mg，16 d后停用)以及營養(yǎng)神經(jīng)、康復等治療后，患者生命體征平穩(wěn)。1個月后四肢肌力恢復至1級，但伴有明顯的四肢肌肉萎縮?；颊呒×Ω纳撇幻黠@，入院2個月后給予血漿二重濾過治療4次。入院3個月后出院時患者四肢肌力恢復至近端3級、遠端2級。出院繼續(xù)康復治療，1年后電話隨訪，患者四肢肌力恢復至3級，生活仍無法自理。

病例3：男，29歲，因“進展性四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)7 d，吐詞不清、吞咽困難4 d”于2016-08-23入院。患者入院8 d前騎摩托車時意外摔倒，當時左側肢體著地，伴左側肢體軟組織挫傷，無肢體無力，無骨折及活動障礙，未予處理。入院7 d前患者開始出現(xiàn)四肢無力，步態(tài)不穩(wěn)，當?shù)蒯t(yī)院行頭部CT未見異常，行胸部CT示左側第6前肋不全骨折。后四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)進行性加重，至入院4 d前開始出現(xiàn)吐詞不清，吞咽困難及飲水嗆咳，當?shù)蒯t(yī)院行頭部及頸椎MRI未見明顯異常。

入院體格檢查，雙眼瞼閉合無力及額紋消失，雙眼球外展輕度受限，構音障礙，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，四肢肌張力低，腱反射消失，無病理征，共濟檢查無法配合。入院第2天患者出現(xiàn)呼吸費力而行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。診斷考慮GBS，行肌電圖示運動神經(jīng)傳導速度減慢、動作電位波幅下降、面神經(jīng)波幅下降；腦脊液檢查示蛋白-細胞分離(細胞數(shù)6×106/L個，蛋白815 mg/L)，血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜示抗GQ1b、抗GT1b、抗GD1a抗體陽性。患者有眼外肌麻痹、腱反射消失，共濟檢查無法完成，盡管抗GQ1b抗體陽性，但Miller-Fisher綜合征(MFS)診斷證據(jù)不足，仍診斷考慮GBS。經(jīng)血漿二重濾過及營養(yǎng)神經(jīng)、康復等治療，2周后患者成功拔除氣管插管，1個月后患者四肢肌力恢復至4級而出院。患者院外繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)、康復治療，出院10個月后門診復查患者肌力恢復正常，患者拒絕復查肌電圖。

2 文獻復習

2.1文獻檢索檢索2013-01-01—2018-01-01中國知網(wǎng)、萬方中文數(shù)據(jù)庫和Pubmed關于創(chuàng)傷后GSB的報道。(1)檢索詞：中文檢索關鍵詞為“外傷/手術”、“吉蘭巴雷綜合征/格林-巴利綜合征”，英文檢索關鍵詞為“traumatic/trauma/surgy”、“Guillain-Barré syndrome/acute multiple peripheral neuropathy”。(2)符合診斷：根據(jù)創(chuàng)傷后GBS概念標準[1]進行診斷：a發(fā)生于手術或外傷后；b對稱性肢體或延髓支配肌肉無力，可伴感覺或自主神經(jīng)功能障礙；c腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象；d肌電圖提示波幅或傳導速度改變；e病程自限性。滿足上述診斷標準的a、b、e三點即可診斷。(3)資料完整的病例報道文獻：納入癥狀描述詳細、發(fā)病經(jīng)過完整、全文可獲取的病例報道文獻。

排除標準：排除感染后GBS、疫苗后GBS，以及其他周圍神經(jīng)病。

2.2文獻分析入選的13篇病例報道共31例患者[1-13]，加本研究中3例報道，共納入34例創(chuàng)傷后GSB，最大報道例數(shù)6例[11]。

根據(jù)此類疾病特點，按創(chuàng)傷至發(fā)病時間、臨床癥狀(分運動癥狀、感覺癥狀，以及呼吸受累三類，其中運動癥狀表現(xiàn)為肢體無力，感覺癥狀表現(xiàn)為麻木或疼痛，呼吸受累表現(xiàn)為呼吸費力)、腦神經(jīng)受累與否、腦脊液檢查是否存在蛋白-細胞分離現(xiàn)象、血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、治療方案(包括IVIGs、PE，所有患者均行一般性營養(yǎng)神經(jīng)治療)、預后轉歸(按行走能力分為可獨立行走、輔助行走、獨立坐、臥床、死亡)等重要臨床資料進行分類整理，綜合分析文獻報道的特點(表1)。

(1)臨床特點：創(chuàng)傷至發(fā)病時間數(shù)小時至5個月，中位發(fā)病時間8 d，上下四分位數(shù)分別3 d、12.5 d。所有患者均表現(xiàn)為運動癥狀，表現(xiàn)對對稱性肢體無力，或咽喉部肌肉無力，僅2例伴有感覺障礙，表現(xiàn)為肢體麻木和疼痛，單純感覺損害者未見報道，19例(55.9%)患者癥狀嚴重出現(xiàn)呼吸肌受累，表現(xiàn)為呼吸費力，腦神經(jīng)受累者13例(38.2%)，9例為面神經(jīng)受累，余4例患者分別出現(xiàn)動眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)+外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)+外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)+滑車神經(jīng)損害。

(2)輔助檢查：除血常規(guī)生化、風濕免疫全套、脊髓及頭部MRI等一般性檢查外，共25例患者行腦脊液檢查，其中24例(96%)存在蛋白-細胞分離現(xiàn)象；共32例患者完善了肌電圖檢查，肌電圖異常率100%，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導速度和運動單位波幅改變；12例進行了血清神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測，其中10例(83.3%)陽性。

(3)治療和轉歸：34例患者中，單用IVIGs治療18例，單用PE治療者2例，IVIGs和PE聯(lián)合治療10例，另外4例輕癥患者僅一般性營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。

成功隨訪了27例患者，死亡3例(11.1%)，均死于GBS急性期所致的呼吸循環(huán)衰竭，9例(33.3%)患者恢復至可獨立行走，9例(33.3%)患者需輔助行走，6例(22.2%)只能臥床。

3 討論

創(chuàng)傷后GBS國外最早報道于1980年，國內(nèi)最早報道見于2001年，近10年此類疾病個例報道劇增，目前中文文獻報道約有30余例，外文文獻報道近百例。因外傷后患者往往有手術操作史，外傷或手術單一因素的影響往往無法完全區(qū)分開來，故統(tǒng)稱為創(chuàng)傷后，其中不乏混雜有神經(jīng)節(jié)苷脂藥物的使用的病例[3]。因國內(nèi)外文獻報道時間跨度大，且部分外文文獻全文資料無法獲得，故僅對資料完整的病例報道文獻(癥狀描述詳細、發(fā)病經(jīng)過完整、全文可獲取)會同本研究的3例報道進行綜合分析，以便更好地了解臨床特點、發(fā)病機制、治療方案及預后等。

3.1臨床特點及鑒別診斷GBS通常2周左右癥狀達高峰，以運動癥狀為主，感覺障礙少見或輕微，特征的臨床表現(xiàn)、周圍神經(jīng)病的肌電圖結果、蛋白-細胞分離的腦脊液現(xiàn)象以及神經(jīng)節(jié)苷脂抗體等檢查結果有助于迅速識別GBS。

表1 創(chuàng)傷后GBS重要特點及轉歸

注：所有患者均行一般性營養(yǎng)神經(jīng)治療；/指文獻中未給出；*治療部分未說明例數(shù)者，即指該文獻中所有例數(shù)治療方案相同

通過以上病例分析，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后GBS具有如下主要特點：(1)多發(fā)生在外傷或手術后1～2周內(nèi)，少數(shù)患者可推遲至術后2～5月[8]；(2)臨床上多以運動癥狀為主，感覺癥狀少見或輕微，易累及呼吸肌，且少數(shù)患者早期便可出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，病情多較危重[13]；(3)腦脊液檢查多有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，肌電圖檢查異常性率高，可表現(xiàn)為傳導速度或波幅的異常，多為運動神經(jīng)軸索損害，且至少50%的患者有神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性[14]，但抗體檢測率低；(4)外傷或手術本身，以及一些并發(fā)癥，往往容易掩蓋患者的早期癥狀，同時使得病情變復雜，加大診治難度；(5)治療多以IVIGs為主，PE治療少，少數(shù)患者可兩者聯(lián)合治療；(6)由于病情更重，診斷難度更大，創(chuàng)傷后GBS死亡率較一般GBS高，恢復良好者比例低，預后更差[13]。

同時此類疾病往往需與危重病性多發(fā)性神經(jīng)病(critically illness polyneuropathy， CIP)相鑒別[15]，兩者均是創(chuàng)傷后出現(xiàn)急性軸索性多發(fā)性神經(jīng)病的常見原因，均可出現(xiàn)四肢無力和肌電圖異常，但后者往往在多臟器功能障礙或嚴重感染等危重疾病的基礎上發(fā)生，腦神經(jīng)受累罕見，且感覺癥狀及感覺神經(jīng)受累更輕，腦脊液檢查往往沒有蛋白-細胞分離現(xiàn)象，且對IVIGs和PE療效均不佳。

3.2機制探索目前創(chuàng)傷后GBS的發(fā)病機制尚不明確，不同文獻持不同意見，除產(chǎn)生GBS的一般機制外，還考慮與如下幾個方面有關：(1)外傷或手術更易暴露神經(jīng)組織等自身抗原，引起易感個體自身免疫的過度識別，而產(chǎn)生GBS，如腦外傷或椎管手術者，被破壞的神經(jīng)組織細胞釋放出髓鞘蛋白等物質，通過已破壞的血腦屏障進入循環(huán)系統(tǒng)，引起淋巴細胞識別，產(chǎn)生相應的抗體或效應細胞，進而導致周圍神經(jīng)損傷。(2)麻醉藥物的損傷，無論是全麻還是局麻手術，麻醉藥物均有可能通過軸突，與周圍神經(jīng)鞘磷脂蛋白相互作用，從而誘發(fā)周圍神經(jīng)的自身免疫反應[16]，同時也可聯(lián)合局部損傷激發(fā)瀑布樣免疫反應，從而導致神經(jīng)病變。(3)外源性神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物可能誘導機體產(chǎn)生內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂抗體[2]，進而導致GBS。(4)創(chuàng)傷作為應激源，可以影響機體的免疫系統(tǒng)，導致體內(nèi)潛在的免疫耐受被活化，從而對自身成分產(chǎn)生免疫攻擊而致病[7]；也可導致體內(nèi)的潛伏感染被激活，進而通過分子模擬產(chǎn)生交叉抗體致病。

3.3治療與預后創(chuàng)傷后GBS的治療原則與一般感染等誘發(fā)的GBS基本相同，但因創(chuàng)傷后GBS患者往往合并有原發(fā)損傷、病情復雜、延遲診斷、癥狀重等特點，目前國內(nèi)治療方案實施多不一致，且因我國社會因素、經(jīng)濟條件等，此類患者的治療方案又與國外不同。原則上，IVIGs或PE為創(chuàng)傷后GBS治療的一線方案，但此類患者因基礎外傷、手術、失血等限制了PE的使用，且PE治療所需血漿難以獲得，故IVIGs治療更為常見。因原發(fā)損傷、病情復雜、癱瘓癥狀更重、識別率低、治療延誤等，此類患者的預后較一般GBS更差。

創(chuàng)傷后GBS病情危重，及早正確診斷有助于迅速開展治療，進而改善患者預后，降低醫(yī)療負擔和減少致殘率。當外傷或手術后患者出現(xiàn)創(chuàng)傷本身不能解釋的無力癥狀時，必須將少見病因作為鑒別診斷進行考慮，并通過仔細的神經(jīng)?？企w格檢查和全面的實驗室檢查等，盡早明確診斷，及時的IVIGs或PE治療有助于改善患者病情，輔以全面的護理及康復治療，可最大程度地改善患者預后。