錢曉娟 周新明 魯文育 胡風(fēng)濤 袁雯婷

老年肺炎是指60歲以上的老人出現(xiàn)肺間質(zhì)、肺泡或終末氣道等部位的炎癥，其發(fā)病在老年人群中較為普遍，是老年患者死亡的第三重要病因，僅次于心血管疾病和惡性腫瘤[1]。老年肺炎的誘因較多，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為機(jī)體系統(tǒng)、器官功能障礙，免疫力減退，并伴有高血壓、心臟病、糖尿病等心血管等因素，極易引發(fā)老年肺炎[2-4]。臨床上，依據(jù)患者病原體檢測以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素治療最為科學(xué)，但是實(shí)際工作中是僅有20%患者通過痰培養(yǎng)可以查出病原體[5]，也有報(bào)道表明通過胸壁針抽吸肺組織物進(jìn)行病原體檢查可將檢出率提高至80%以上[6]，但不可能作為常規(guī)檢查手段，因此臨床治療很大程度上取決于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)。降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在全身炎癥反應(yīng)時(shí)其濃度會(huì)顯著升高，本文納入91例老年肺炎患者，通過醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者血清PCT和CRP變化指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，可明顯縮短抗生素治療時(shí)間，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組

選取本院呼吸內(nèi)科2015-05—2016-03收治的老年肺炎患者91例，所有患者均符合肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組44例，男25例、女19例，年齡60—82歲，平均68.16±7.55歲；對(duì)照組47例，男29例、女18例，年齡60—84歲，平均66.34±6.63歲。兩組患者性別、年齡等一般資料的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)PCT>0.50ng/ml，CRP>6.00ng/ml；(2)年齡均≥60歲；(3)所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除伴有免疫、血液、心血管、神經(jīng)、肝腎功能障礙等其它全身性組織和器官功能障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1抗生素使用原則：所有患者根據(jù)入院后臨床情況決定抗生素的種類、用量、程序等情況。具體方法為：依據(jù)感染不同類型、高度懷疑的感染源、患者病情嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，再結(jié)合以往同類疾病的抗菌治療過程以及各種抗生素的特性，對(duì)患者給予適當(dāng)、適量的抗生素治療。具體原則為：(1)老年人組織器官衰退，免疫功能低下，宜用殺菌劑，如青霉素類(如青霉素)、頭孢菌素(如頭孢唑啉鈉)、喹諾酮類(如環(huán)丙殺星)等。(2)老年人肝腎功能較差，盡量避免應(yīng)用毒性的藥物例氨基糖甙類，如病情需要一定要用則減量使用。(3)輕中度肺炎，無基礎(chǔ)疾病者用藥時(shí)首選青霉素;如青霉素過敏者可用紅霉素、林可霉素;也可用第一代頭孢菌素(如頭孢拉定膠囊)、氨基糖甙類(如卡那霉素)、喹喏酮類(如環(huán)丙殺星)。(4)輕中度肺炎，有心血管疾病、糖尿病、慢性肺等基礎(chǔ)病者選用第二代頭孢菌素(如頭孢呋肟)，氨基糖甙類(如卡那霉素)，軍團(tuán)菌感染用紅霉素或喹喏酮類(如環(huán)丙殺星)藥物。(5)中重度肺炎選用第二代、三代頭孢菌素(第三代頭孢如頭孢噻肟三嗪)或β-內(nèi)酰胺類加內(nèi)酰胺酶抑制劑，如阿莫西林-克拉維酸、氨卡西林-舒巴坦，氧哌嗪-他唑巴坦等。

1.3.2對(duì)照組治療：對(duì)照組根據(jù)患者的體征、臨床表現(xiàn)等情況，適時(shí)調(diào)整或停止抗生素的治療。

1.3.3觀察組治療：觀察組每日進(jìn)行血清PCT、CRP檢測，PCT>0.50ng/ml、CRP>6.00ng/ml時(shí)繼續(xù)抗生素治療，3日后若PCT、CRP水平下降顯著，則提示抗生素治療有效，若降低不明顯或未降低而上升，則提示抗生素治療無效，此時(shí)需給予抗生素治療甚至換用更有效的抗生素治療；直到血清PCT<0.50ng/ml、CRP<6.00ng/ml時(shí)才停止使用抗生素，并對(duì)患者的病情進(jìn)行密切觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者治療前后用真空采血管采集空腹肘靜脈血6.6ml，其中2ml血液與EDTA抗凝劑混勻后用于血液WBC水平檢測，另1.6 ml血液置入含枸椽酸鈉的血沉(ESR)檢測管中用于ESR檢測，余3ml血液靜置30min后3 000r/min離心15min分離血清用于PCT、CRP水平檢測。采用邁瑞6900全血細(xì)胞分析儀檢測其全血WBC水平，試劑同為深圳邁瑞，批號(hào)為2015031802；采用魏氏法測定ESR；采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，儀器為貝克曼庫爾特AU680自動(dòng)生化分析儀，選用北京利德曼生化試劑，批號(hào)為405181E；采用免疫發(fā)光法測定血清PCT水平，儀器為優(yōu)邁科Caris2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，選用北京萬泰生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的檢測試劑，批號(hào)為：20150201。觀察組患者抗生素治療期間每日照上述方法檢測血清PCT、CRP水平。各指標(biāo)正常參考范圍：WBC:4-10×109/L；ESR：男性0-15mm/h，女性0-20mm/h；PCT：0-0.05ng/ml；CRP：0-5ng/ml。

1.4.2兩組患者入院后治療情況：統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PCT、CRP、ESR、WBC水平比較

治療前，兩組患者PCT、CRP、ESR、WBC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者各指標(biāo)均較同組治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組患者PCT、CRP、WBC水平較對(duì)照組下降更明顯(P<0.01)，但ESR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清PCT、CRP、ESR、WBC的比較

注：與同組內(nèi)治療前比較，1)P<0.01，與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

2.2 兩組患者入院治療情況比較

觀察組患者抗生素使用時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者入院治療情況比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.01

2.3 觀察組患者血清PCT、CRP、WBC與抗生素使用時(shí)間的相關(guān)性分析

觀察組老年肺炎患者PCT、CRP、WBC與抗生素使用時(shí)間長短均呈顯著正相關(guān)(r=0.720、0.684、0.430，P>0.01)，見圖1。

3 討論

如本文前言所述，如果依據(jù)病原體檢測結(jié)果指導(dǎo)肺炎患者治療不利于臨床醫(yī)生及時(shí)作出正確判斷，不僅是因?yàn)椴≡鷻z測耗時(shí)，還因其檢出率不高。因此實(shí)際工作中抗生素的使用較多情況下依賴于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)。沒能選擇正確的抗生素或者延長抗生素使用時(shí)間不僅會(huì)發(fā)生抗生素濫用情況，也可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，故選擇良好可靠的感染性指標(biāo)評(píng)價(jià)抗生素治療效果、控制抗生素治療時(shí)間，相對(duì)于單純依靠經(jīng)驗(yàn)治療，顯得更加客觀化，規(guī)范化，更便于醫(yī)生執(zhí)行。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組患者PCT、CRP、WBC均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者抗生素使用時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.01)，表明在老年肺炎患者的抗生素治療過程中時(shí)刻監(jiān)測其血清PCT、CRP水平，并根據(jù)PCT、CRP水平來不斷調(diào)整抗生素藥物的使用，可以改善老年肺炎患者的抗生素治療情況，從一定程度上減少過度醫(yī)療情況的發(fā)生，對(duì)抗生素的合理化應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義。另外，相關(guān)性分析結(jié)果也表明觀察組患者PCT、CRP和WBC與抗生素使用時(shí)間長短均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。PCT為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌的一種糖蛋白。正常情況下，PCT產(chǎn)生后僅有少量進(jìn)入外周血，絕大多數(shù)健康人外圍血中PCT濃度很低。在細(xì)菌感染引起的全身性炎癥反應(yīng)早期PCT即可升高，感染后12-24h達(dá)到高峰，半衰期25-30h，炎癥反應(yīng)或感染情況得到控制，PCT濃度每天下降一半。即PCT濃度和細(xì)菌感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，感染消失后恢復(fù)正常[8-10]。因此，PCT水平變化對(duì)感染早期診斷、評(píng)價(jià)抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

血清CRP是炎癥急性期大量釋放入血的一種球蛋白，其水平變化與炎癥反應(yīng)及組織損傷關(guān)系密切，對(duì)細(xì)菌性感染疾病具有很高的靈敏性和特異性[12]。WBC作為一種常用的炎癥反應(yīng)檢測標(biāo)志物，在急性化膿性感染、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大出血、腫瘤等過程中均可升高，但在妊娠、飲酒等正常生理過程中也可出現(xiàn)升高，故其對(duì)細(xì)菌性感染有一定的提示作用，只是特異性不高[13]。

圖1 觀察組患者PCT、CRP、WBC與抗生素使用時(shí)間的相關(guān)性分析

綜上所述，針對(duì)老年肺炎患者，在抗生素使用過程中，通過醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合患者血清PCT、CRP水平變化，對(duì)抗生素治療具有良好的指導(dǎo)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

?