腹腔鏡治療創(chuàng)傷性小腸破裂的臨床研究

馬 文，柴大海，馬俊文，張全虎，秦 毅

創(chuàng)傷性小腸破裂(traumatic rupture of small intestine，TROSI)為腹部外科常見損傷[1]。由于小腸及小腸系膜廣泛分布于腹腔內(nèi)，具有較大的活動(dòng)度，且骨骼等較強(qiáng)的組織保護(hù)，腹部受到創(chuàng)傷常易發(fā)生破裂，若不能獲得及時(shí)有效的治療，常易導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果，甚至引發(fā)患者死亡[2]。在TROSI的治療上，既往多給予開腹修補(bǔ)，但開腹修補(bǔ)可為患者帶來較大創(chuàng)傷，且術(shù)后恢復(fù)緩慢[3]。研究證明，腹腔鏡治療TROSI創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前已逐漸應(yīng)用于臨床。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院于2013年1月—2016年12月將腹腔鏡應(yīng)用于TROSI患者的臨床治療，現(xiàn)對(duì)本次研究進(jìn)行回顧性總結(jié)。

臨床資料

1 一般資料

本組TROSI患者106例，其中男性75例，女性31例；年齡27～58歲，平均44.5歲；BMI 21.35～24.85kg/m2，平均22.69kg/m2；受傷至手術(shù)時(shí)間1.2h～2d，平均14.86h；致傷原因：道路交通傷69例，墜落傷15例，刀刺傷12例，砸傷7例，其他3例；破裂位置：空腸59例，回腸47例；破裂程度：1處76例，≥2處28例，完全破裂2例；損傷性質(zhì)：閉合性損傷78例，開放性損傷28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹腔穿刺、影像學(xué)等(腹腔穿刺存在明顯游離液體；CT診斷小腸間可見顯著游離氣體影，腹腔腸系膜水腫)診斷為TROSI患者；單純性TROSI患者；知情同意患者；手術(shù)耐受患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者；免疫性疾病患者；妊娠期患者；肝腎功能不全患者；依從性差患者；合并惡性腫瘤患者。按照手術(shù)方法將患者分為腹腔鏡組(n=56)與開腹組(n=50)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1開腹組 開腹組行開腹治療?；颊邭夤懿骞苋椋⊙雠P位。常規(guī)開腹，認(rèn)真探查腹腔及小腸損傷情況，依據(jù)患者小腸破裂情況給予小腸修補(bǔ)術(shù)及腸吻合術(shù)治療。操作完成后以甲硝唑溶液、生理鹽水徹底清洗，留置引流管后關(guān)腹。

2.2腹腔鏡組 腹腔鏡組行腹腔鏡治療?；颊邭夤懿骞苋椋⊙雠P位。于臍下緣或上緣作約1cm切口，建立氣腹，維持氣腹壓力10～12mmHg，置入Trocar(10mm)后將腹腔鏡置入，腹腔鏡認(rèn)真探查腹腔及小腸損傷情況，依據(jù)損傷情況于臍周圍建立操作孔3～4個(gè)。若小腸損傷小，腹腔污染程度輕，則于腹腔鏡下行小腸修補(bǔ)術(shù)，縫合漿膜層。如果小腸破裂>1/2直徑，則外翻漿膜，擴(kuò)大觀察孔4～5cm，然后行小腸部分切除術(shù)。若術(shù)中操作困難則以輔助小切口確保手術(shù)順利完成。操作完成后以甲硝唑溶液、生理鹽水徹底清洗，留置引流管后關(guān)閉切口。其中，需縫合2例，延長切口3例，其他均常規(guī)處理。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后3d疼痛評(píng)分、血清去甲腎上腺素(NE)、K+、五羥色胺(5-HT)等疼痛因子水平；血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)水平；血清免疫球蛋白A、G(IgA、IgG)、CD4+、CD4+/CD8+等免疫因子水平；術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。疼痛評(píng)分依據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)；血清IFABP以ELISA法檢測(cè)；血清NE、K+、5-HT以散射免疫比濁法檢測(cè)；IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+以流式細(xì)胞儀檢測(cè)。兩組術(shù)后隨訪均1年。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間等均小于開腹組，手術(shù)時(shí)間大于開腹組(P<0.05)。見表2。

2 兩組術(shù)前、術(shù)后3d VAS評(píng)分及血清疼痛因子比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分、血清NE、K+、5-HT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，兩組VAS評(píng)分、血清NE、K+、5-HT均較治療前降低(P<0.05)；術(shù)后3d，腹腔鏡組VAS評(píng)分、血清NE、K+、5-HT均低于開腹組(P<0.05)。見表3。

3 術(shù)前、術(shù)后3d兩組血清IFABP及免疫因子比較

術(shù)前，兩組血清IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+及IFABP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，兩組IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+及IFABP均較治療前降低(P<0.05)；術(shù)后3d，腹腔鏡組IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+均低于開腹組(P<0.05)，IFABP與開腹組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.57%)低于開腹組(18.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪期間，兩組均未見切口疝或其他腹壁的事件發(fā)生。見表5。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3d VAS評(píng)分、血清疼痛因子比較

與術(shù)后3d比較：?P<0.05

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3d血清IFABP及免疫因子比較

與術(shù)后3d比較：?P<0.05

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

明確小腸損傷程度及是否存在其他組織器官損傷是TROSI的治療關(guān)鍵，盡管術(shù)前已經(jīng)腹腔穿刺及影像學(xué)診斷，但部分患者仍難以明確損傷程度，必須行手術(shù)探查[4]。資料顯示，TROSI開腹探查存在一定的陰性率，并且開腹探查會(huì)給患者帶來不必要的創(chuàng)傷，同時(shí)還違背了損害控制原則[5]。腹腔鏡不但創(chuàng)傷小，且視野開闊、清晰，可多角度探查小腸損傷程度及其他組織器官損傷，便于選擇最佳手術(shù)方式[6]。司紅軍[7]證明，腹腔鏡治療TROSI不但創(chuàng)傷小，且便于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。在本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均小于開腹組，說明腹腔鏡治療TROSI創(chuàng)傷小，便于患者術(shù)后恢復(fù)。

外部創(chuàng)傷是導(dǎo)致TROSI的根本原因[8]。外部創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，引發(fā)機(jī)體疼痛因子異常[9]。作為傷害性刺激，手術(shù)創(chuàng)傷也會(huì)導(dǎo)致疼痛因子異常，引發(fā)患者疼痛[10]。疼痛是多種疼痛因子綜合作用的結(jié)果，血清NE、K+、5-HT等致痛因子的變化可充分反映患者疼痛狀況[11]。5-HT為重要的疼痛因子，其亞型可作用于其相關(guān)受體發(fā)揮作用[12]。位于外周的5-HT可引發(fā)疼痛，位于中樞的5-HT可參與鎮(zhèn)痛[13]。5-HT亞型不但能夠活化傷害性感受器，促進(jìn)脊髓及外周的相關(guān)受體傳遞疼痛信息，還可產(chǎn)生于維持創(chuàng)傷引發(fā)的外周神經(jīng)疼痛[14]。K+不但可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生直接刺激，同時(shí)還可以促進(jìn)分泌5-HT，經(jīng)第二信使對(duì)局部發(fā)生作用，引發(fā)患者疼痛[15]。NE可提高其受體活性，增加Ca2+的通透性，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，觸發(fā)相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通道，激活痛覺神經(jīng)元，增強(qiáng)其對(duì)外周刺激的反應(yīng)能力，導(dǎo)致疼痛[16]。NE可降低疼痛閾值引發(fā)疼痛[17]。在本研究中，術(shù)前兩組患者血清NE、K+、5-HT水平均相對(duì)較高，說明患者創(chuàng)傷后處于極度疼痛之中，術(shù)后3d腹腔鏡組血清NE、K+、5-HT及VAS評(píng)分均低于開腹組，說明腹腔鏡治療TROSI較開腹治療更有利于緩解患者疼痛。

除引發(fā)疼痛因子異常外，外部創(chuàng)傷還會(huì)抑制機(jī)體免疫機(jī)制，導(dǎo)致術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)[18]。外部創(chuàng)傷可通過抑制非特異性免疫抑制特異性免疫，進(jìn)而抑制免疫應(yīng)答，降低機(jī)體的免疫能力[19]。研究發(fā)現(xiàn)，外部創(chuàng)傷與機(jī)體免疫呈負(fù)相關(guān)，即外部創(chuàng)傷越嚴(yán)重，機(jī)體免疫能力越低，術(shù)后感染越易發(fā)生[20]。在本研究中，術(shù)前兩組患者血清免疫因子水平顯著升高，說明患者免疫機(jī)制被嚴(yán)重抑制，術(shù)后3d腹腔鏡組免疫因子水平顯著低于開腹組，說明與開腹治療相比較，腹腔鏡治療TROSI更有利于解除免疫抑制。IFABP位于小腸腸上皮細(xì)胞內(nèi)，小腸破裂后IFABP被釋放入血，致使其血清水平升高。研究證明，血清IFABP對(duì)小腸破裂導(dǎo)致的損傷極為敏感，可通過檢測(cè)血清IFABP水平評(píng)價(jià)小腸損傷及術(shù)后恢復(fù)情況[21]。在本研究中，術(shù)后3d兩組患者血清IFABP水平均顯著降低，且組間無差異，提示腹腔鏡治療TROSI可獲得與開腹治療較一致的效果。盡管腹腔鏡治療TROSI具有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍存在著下述局限：腹腔鏡僅可觀察到小腸表面損傷，且觀察角度相對(duì)較小，故常易遺漏被覆蓋部位、腹膜后位及腹膜間位等部位臟器損傷；腹腔鏡難以處理小腸裂口較大或(和)多處破裂，系膜緣或腸壁內(nèi)存在巨大血腫，腸管完全斷裂等情況；腹腔鏡操作較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者操作水平要求相對(duì)較高。

總之，腹腔鏡治療TROSI創(chuàng)傷小、疼痛輕、對(duì)免疫機(jī)制擾動(dòng)小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且其對(duì)小腸破裂的治療效果與開腹治療相當(dāng)，值得臨床應(yīng)用。