后踝骨折的治療

陳亞偉，杜傳超

踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的14%，在英國年發(fā)病率為124/10 000[1-2]，超過1/3的患者累及后踝[1]，目前文獻(xiàn)報(bào)道后踝骨折的預(yù)后較差[3-9]。關(guān)于內(nèi)外踝骨折的治療原則業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)基本一致，但是關(guān)于后踝骨折的治療方法卻存在諸多爭議，根據(jù)骨折塊的大小決定手術(shù)與否的觀點(diǎn)并沒有得到廣泛的認(rèn)可。本文通過系統(tǒng)綜述后踝骨折治療方法的英文文獻(xiàn)評(píng)估后踝骨折塊大小與預(yù)后的關(guān)系，為臨床決策提供借鑒。

1 材料與方法

在Pubmed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane數(shù)據(jù)庫和ProQuest數(shù)據(jù)庫中輸入關(guān)鍵詞后踝骨折“posterior malleolar fractures”、三踝骨折“trimalleolar fractures”、夫克曼骨折“Volkmann’s fractures”，檢索1966年1月—2014年7月的相關(guān)英文文獻(xiàn)。本文的3位作者獨(dú)自閱讀文獻(xiàn)摘要，評(píng)估其研究質(zhì)量，納入標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)于后踝骨折診療、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后的臨床及生物力學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，若摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)則選出，并根據(jù)文中索引查看是否有其他相關(guān)的文獻(xiàn)。最終該篇文獻(xiàn)是否納入meta分析要經(jīng)過小組集體討論，并現(xiàn)場(chǎng)查閱資料討論有爭議的臨床問題[10-11]。關(guān)于后踝骨折伴隨脛骨干骨折、脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折(Pilon骨折)、應(yīng)力骨折、開放骨折及病理性骨折、個(gè)案報(bào)道、手術(shù)技能及建議的文獻(xiàn)被排除在本研究之外。

1.1數(shù)據(jù)搜集 搜集的數(shù)據(jù)包括患者詳細(xì)的個(gè)人信息、診斷和治療信息，不論患者接受的是何種治療方法、手術(shù)路徑和固定方法，均被納入系統(tǒng)分析之中，并應(yīng)用目前廣泛使用的踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)方法(如踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分、視覺模擬疼痛評(píng)分法、Olerud和Mollander功能評(píng)分、美國足踝外科協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Cedell(評(píng)分)[12-18]將所得的數(shù)據(jù)輸入至微軟辦公軟件2013 Excel(Microsoft,Redmond,WA)，并著重分析后踝骨折塊大小對(duì)最終踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的影響。

1.2結(jié)果 初次檢索出158篇相關(guān)文獻(xiàn)，二次評(píng)估剔除其中的125篇(79.1%)，最終共有33項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中8項(xiàng)(25.2%)是生物力學(xué)研究，25項(xiàng)(75.7%)是臨床研究。所有納入的研究均為臨床病例分析，無隨機(jī)對(duì)照研究。

1.3生物力學(xué)研究 有8項(xiàng)研究(25.2%)圍繞后踝在力學(xué)傳遞中對(duì)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)所起的作用展開，下面簡要介紹下這幾項(xiàng)研究。Scheidt等[19]的研究表明在踝骨節(jié)軸向受力15kg(150N)時(shí)，若后踝骨折累及到脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的1/4，距骨會(huì)向后移位。然而，Raasch等[20]的研究卻表明截掉脛骨后外側(cè)40%的關(guān)節(jié)面時(shí)，如果下脛腓前韌帶和外踝完整，向后方施加200N的外力并不能顯著增加距骨的后移，這在Harper[21]的研究中也得到證實(shí)。但是在內(nèi)外踝韌帶均損傷的情況下，即會(huì)發(fā)生明顯的距骨后移[21-23]。通過彈力骨骼模型技術(shù)證實(shí)在踝關(guān)節(jié)軸向受力時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面主要承重點(diǎn)在中央?yún)^(qū)域(約占關(guān)節(jié)面的50%)，而不是關(guān)節(jié)面的后1/4，因此，他們認(rèn)為后踝在應(yīng)力傳導(dǎo)中并不負(fù)重[24]。Macko等[25]也發(fā)現(xiàn)因后踝骨折導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)在中立位及10°背屈位時(shí)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面積減小不超過33%。

有觀點(diǎn)認(rèn)為這種脛距關(guān)節(jié)局部的應(yīng)力集中是發(fā)生創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)快速退行性改變的主要原因，Hartford等[26]認(rèn)同這種觀點(diǎn)，并認(rèn)為后踝骨折可以降低脛距關(guān)節(jié)接觸面積從而使應(yīng)力更加集中，這和三角韌帶是否穩(wěn)定無關(guān)。這兩項(xiàng)研究均表明后踝骨折累及關(guān)節(jié)面越多越會(huì)減少脛距關(guān)節(jié)接觸面積[25-26]。與此觀點(diǎn)相反，Vrahas等[27]認(rèn)為即使后踝骨折累及到40%的關(guān)節(jié)面，其負(fù)重區(qū)的應(yīng)力峰值并沒有改變，他們?yōu)榇送茰y(cè)即便是后踝畸形愈合也不會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力異常增加及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。后踝骨折使應(yīng)力集中區(qū)向踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移，為此，研究者們認(rèn)為后踝大骨折塊會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)異常應(yīng)力并最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[28]。然而，即使后踝骨折在充分固定后仍可引起異常應(yīng)力分布，具體原因不明。

1.4生物力學(xué)研究的總結(jié) 生物力學(xué)的研究證實(shí)脛距關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由前后下脛腓韌帶和內(nèi)外踝骨性結(jié)構(gòu)及韌帶組織決定，后踝的貢獻(xiàn)很小。盡管后踝在脛距關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)中所起的作用較小，但是后踝骨折后應(yīng)力傳遞的分布發(fā)生變化，使患者更容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，沒有解剖復(fù)位的固定并不能改善這種異常的應(yīng)力分布。

2 臨床研究

納入25項(xiàng)臨床研究包含后踝骨折的960例患者進(jìn)行分析，其中16項(xiàng)研究說明了性別分布(女性288例，男性219例)，另9項(xiàng)研究沒有說明性別情況。年齡13～84歲，平均45.48歲。多數(shù)研究中，后踝骨折及骨折塊大小主要通過踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片來判讀。在絕大多數(shù)患者(915例)中，后踝骨折是踝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷(如下脛腓前后韌帶、內(nèi)踝、外踝損傷)的一部分，僅有45例患者單獨(dú)發(fā)生了后踝骨折[29-31]。

2.1后踝骨折的診斷和分類 大多數(shù)研究通過拍攝踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位來診斷后踝骨折。然而，通過踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片以精確判斷后踝骨折塊大小的可靠性已受到質(zhì)疑[25，32]。CT檢查日益在踝關(guān)節(jié)骨折尤其是后踝骨折的診斷中發(fā)揮作用。Haraguchi等[33]通過踝關(guān)節(jié)CT掃描將后踝骨折分為3型：后外側(cè)斜形骨折(67%)；內(nèi)側(cè)背伸型(19%)；內(nèi)外側(cè)小殼型(14%)。

2.2后踝骨折的多種類型 共納入17例患者的兩項(xiàng)研究描述了伴有或不伴有內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的后踝骨折，發(fā)現(xiàn)多累及脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面[33-35]，這些骨折患者均接受了后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Switaj等[32]近期的研究稱接受手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折患者后踝骨折的患者占20%，其稱之為“后Pilon骨折”。后踝骨折的常見分類如下所述。

2.3后踝單獨(dú)骨折 關(guān)于后踝單獨(dú)骨折的幾項(xiàng)研究共納入45例患者，患者均接受非手術(shù)治療，并且經(jīng)過長期的隨訪。骨折塊的大小占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的3%～47%，但僅有1例患者發(fā)展為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)炎(2級(jí))，有2例患者主訴踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，但無關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)。另有一項(xiàng)研究表明接受手術(shù)治療的患者術(shù)后(18/23，78.2%)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Olerud和Mollander功能評(píng)分、Cedell評(píng)分和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分)多數(shù)良好，愈后并不顯著優(yōu)于非手術(shù)治療。所以，研究者們建議單獨(dú)的后踝骨折患者可行非手術(shù)治療[29-31]。

2.4包含后踝骨折的復(fù)合踝關(guān)節(jié)損傷 對(duì)于這類損傷，筆者著重比較手術(shù)和非手術(shù)治療的臨床療效。

2.4.1非手術(shù)治療 13項(xiàng)研究中有419例踝關(guān)節(jié)復(fù)合傷伴后踝骨折的患者接受非手術(shù)治療(45.8%)，其余的患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療內(nèi)外踝骨折(54.2%)[2，4-8，23，36-42]。見表1。其中2項(xiàng)研究未能闡明接受非手術(shù)治療的患者性別比例[4，42]，后踝骨折累及脛距關(guān)節(jié)面的比例從5%～55%不等。在上述研究中，后踝骨折塊大小和治療方法存在顯著的相關(guān)性。一般較小的后踝骨折塊(累及脛距關(guān)節(jié)面<1/4)通過非手術(shù)治療[2，4-8，23，36-38，43]，但是僅有3項(xiàng)研究報(bào)道了單純根據(jù)后踝骨折塊的大小來決定是否行非手術(shù)治療，也沒有明確后踝骨折塊大小或累及關(guān)節(jié)面的確切臨界值以指導(dǎo)臨床決策[2，8，23]。

總體而言，雖然存在廣泛爭議，三踝骨折行非手術(shù)治療的預(yù)后明顯差于行非手術(shù)治療的雙踝骨折，非手術(shù)治療組創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為29.8%[7，38]，后踝骨折塊的大小和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生無相關(guān)性，而后踝骨折累及關(guān)節(jié)面的大小及移位情況可能對(duì)愈后產(chǎn)生影響。

2.4.2手術(shù)治療 手術(shù)治療組共納入16項(xiàng)研究，含452例患者(表2)[2，4，23，33，36-44]，其中兩項(xiàng)研究沒有說明接受手術(shù)治療患者的數(shù)目[4，42]。有些研究對(duì)較大的后踝骨折塊進(jìn)行手術(shù)固定，并同時(shí)納入非手術(shù)治療組和手術(shù)組以作比較。手術(shù)組患者后踝骨折塊累及脛距關(guān)節(jié)面的范圍為10%～25%，并描述了經(jīng)前后螺釘內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定等幾種手術(shù)路徑和固定方法，其中前后螺釘是固定后踝骨折最常用的方法[2，4，35]，也有幾項(xiàng)研究表明經(jīng)后外側(cè)入路使用前后接骨板固定大的或粉碎的骨折塊能取得良好的臨床效果[35-36，40]。

手術(shù)組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為40%，和非手術(shù)治療組一樣，筆者沒有發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊的大小和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎之間存在顯著相關(guān)性。但是預(yù)后跟術(shù)后關(guān)節(jié)面的完整性和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相關(guān)[2，5，38]。

2.4.3骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率 Meta分析提示后踝骨折可提高創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率(33.5%)，且手術(shù)組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較非手術(shù)組更高(表3)，對(duì)此筆者分析主要是因?yàn)檫x擇偏倚(手術(shù)組患者骨折往往更嚴(yán)重)等混雜因素。同時(shí)，可以看出踝關(guān)節(jié)骨折的愈后與就診時(shí)是否有踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位、術(shù)后關(guān)節(jié)面有無臺(tái)階和手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定相關(guān)，而后踝骨折塊的大小不是影響愈后的決定性因素。

許多研究證實(shí)后踝骨折預(yù)后不良，但關(guān)于其治療原則及適應(yīng)證并沒有定論。以往多把后踝骨折塊的大小作為選擇治療方法的主要參考。Gardner等[35]最近的一項(xiàng)研究提示臨床醫(yī)生治療后踝骨折的方法并不統(tǒng)一，既有參考伴隨損傷等因素，也有參考后踝骨折塊大小。本綜述說明了后踝骨折是一組差異性較大的損傷，因其損傷機(jī)制、骨折形態(tài)及是否伴隨內(nèi)踝或外踝損傷而異。在診斷和治療這類損傷上無固定的方法可循。關(guān)于后踝骨折塊多大時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療，目前也無一致觀點(diǎn)，且各種觀點(diǎn)并沒有生物力學(xué)研究及循證醫(yī)學(xué)的支持。筆者注意到研究中使用的幾項(xiàng)評(píng)價(jià)方法，但其一致性較差，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。此外，已經(jīng)發(fā)表的研究質(zhì)量參差不齊，研究方法一致性較差[3，9]。

后踝骨折塊的大小對(duì)預(yù)后有無影響？并沒有充分的證據(jù)表明后踝骨折塊的大小和踝關(guān)節(jié)的預(yù)后功能相關(guān)，此類骨折分類不清也間接地說明了這個(gè)問題。其中2項(xiàng)研究表明，不論骨折塊的大小，絕大多數(shù)孤立的后踝骨折經(jīng)非手術(shù)治療預(yù)后皆良好[20-31]。

對(duì)于伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)復(fù)合傷，建議行手術(shù)固定，當(dāng)后踝骨折塊過小而難以給予可靠內(nèi)固定時(shí)則行非手術(shù)治療。De Vries等[37]注意到踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位及后踝骨折塊增大與預(yù)后不良有關(guān)，這間接說明后踝骨折塊較大和較嚴(yán)重的損傷易導(dǎo)致預(yù)后不良。

表1 關(guān)于后踝骨折非手術(shù)治療組的研究(共有13項(xiàng)研究，包含419例踝部骨折)

表2 關(guān)于后踝骨折手術(shù)治療組的研究(共有16項(xiàng)研究，包含452例踝部骨折)

表3 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究

大多數(shù)研究表明不論手術(shù)與否后踝骨折塊的大小和長期預(yù)后無相關(guān)性。但是Mingo-Robinet等[36]的研究是個(gè)例外，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面面積小于脛距關(guān)節(jié)面脛骨部分的25%時(shí)，最終預(yù)后和復(fù)位質(zhì)量無關(guān)。McDaniel和Wilson[5]報(bào)道當(dāng)后踝骨折塊面積超過脛距關(guān)節(jié)面的25%而采取非手術(shù)治療的患者距骨半脫位的發(fā)生率顯著提高。他們認(rèn)為對(duì)于后踝骨折面積超過關(guān)節(jié)面的25%時(shí)，有必要行解剖復(fù)位，若骨折塊關(guān)節(jié)面的面積<25%，即使復(fù)位不良或伴關(guān)節(jié)半脫位也不會(huì)影響到最終的預(yù)后。

生物力學(xué)及臨床系列研究均證實(shí)獨(dú)立的后踝骨折本身是穩(wěn)定的，只有在內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱損傷以后踝關(guān)節(jié)才會(huì)變得不穩(wěn)定，而且即使行內(nèi)固定治療術(shù)后脛距關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面所受的應(yīng)力仍異常增加，并可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。根據(jù)以上研究，筆者列出以下3個(gè)可能影響預(yù)后的因素：(1)損傷時(shí)是否出現(xiàn)骨折伴脫位；(2)術(shù)后關(guān)節(jié)面是否連續(xù)；(3)術(shù)后是否殘余距骨半脫位。

后踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位提示致傷原因?yàn)閺?qiáng)大的暴力，若后踝骨折塊較大，則粉碎性骨折的發(fā)生概率明顯增加，且會(huì)更多累及到脛距關(guān)節(jié)面[43]。雖然有間接的證據(jù)表明對(duì)較大的后踝骨折塊應(yīng)行手術(shù)固定，但對(duì)于后踝骨折塊多大行手術(shù)固定，文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。類似地，一旦術(shù)中對(duì)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)解剖復(fù)位并固定后，如果后下方脛腓韌帶完整，后踝骨折可通過韌帶整復(fù)技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。若關(guān)節(jié)面不平整，幾個(gè)研究者建議對(duì)骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面10%以上的后踝骨折進(jìn)行手術(shù)固定[4，7，38]。通過后外側(cè)入路選擇螺釘和接骨板技術(shù)對(duì)后踝骨折進(jìn)行直接復(fù)位和內(nèi)固定或前后螺釘固定術(shù)，均可獲得較好的預(yù)后[35，44]。

總之，對(duì)于后踝骨折的診療難以達(dá)成共識(shí)，因?yàn)槟壳暗奈墨I(xiàn)對(duì)于治療方法和預(yù)后判定均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。某些短期研究僅關(guān)注早期效果，并沒有進(jìn)行足夠長時(shí)間的隨訪以充分評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。作為影響愈后最常見的并發(fā)癥，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎尚缺乏嚴(yán)格的定義和科學(xué)分級(jí)，難以判斷未來需要行手術(shù)干預(yù)的概率。

筆者建議對(duì)此問題進(jìn)行長時(shí)間的縱向研究，或通過注冊(cè)CT圖像庫分析骨折塊的位置、大小和形態(tài)，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，并記錄影響預(yù)后的因素，諸如關(guān)節(jié)面的連續(xù)性、術(shù)后殘余距骨半脫位的情況和損傷時(shí)是否有骨折伴脫位[9]。

總之，本綜述強(qiáng)調(diào)了與雙踝骨折相比，后踝骨折伴踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)柱損傷的患者預(yù)后較差。應(yīng)行踝關(guān)節(jié)CT掃描明確損傷情況，為術(shù)前計(jì)劃提供支持。骨折塊大小的臨床指導(dǎo)意義同時(shí)也受到質(zhì)疑。術(shù)中評(píng)估距骨半脫位和脛距關(guān)節(jié)面的情況時(shí)，若發(fā)現(xiàn)后踝骨折與踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位相關(guān)，應(yīng)更加積極地給予手術(shù)干預(yù)。