現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理探析

劉波

【摘要】隨著我國醫(yī)療改革的深入和人們生活水平的提高，醫(yī)療作為生活中的重要部分，政府在解決“看病貴”、“看病難”問題上出臺了相應(yīng)的醫(yī)保政策，而醫(yī)院收入的增長很大一部分是來源于醫(yī)保病人的費(fèi)用。醫(yī)保結(jié)算方式是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文針對現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對財(cái)務(wù)管理的影響，有針對性地提出完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保結(jié)算 財(cái)務(wù)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革對醫(yī)院來說既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，大大釋放了廣大參?；颊叩木歪t(yī)需求，為醫(yī)院帶來了新的發(fā)展空間和契機(jī)?，F(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算制度雖然拓寬了醫(yī)院增收節(jié)支的渠道，但也強(qiáng)制醫(yī)院必須進(jìn)行內(nèi)部成本控制，促使醫(yī)院注重自身建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保患者三者利益的平衡。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

自公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療改革以來，全國城鄉(xiāng)人口的參保數(shù)量基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)?；颊咭岔樌沓烧碌爻蔀獒t(yī)院的主要服務(wù)對象，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院醫(yī)療收入的主要來源。醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式改革成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的重要環(huán)節(jié)，不再是以前單一的直接支付方式，而是針對不同的病人需求，結(jié)算方式越來越完善，越來越靈活。目前在我國基?；鸾Y(jié)算方式常見的有五種：

其一，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，是指醫(yī)保管理部門按照協(xié)議根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，先治療，后結(jié)算。按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的特點(diǎn)是簡單、快捷，也是我國運(yùn)用時(shí)間較早、范圍較廣的支付方式。

其二，按病人人頭結(jié)算付費(fèi)，也稱為平均定額付費(fèi)。首先由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)行業(yè)平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，測算并制定出門診人均費(fèi)用或者住院人均費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）的數(shù)量來計(jì)算向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。這種結(jié)算付費(fèi)方式屬于預(yù)付制的一種，醫(yī)院的醫(yī)療收入會(huì)隨著病人數(shù)的增加而增加。

其三，按醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算。首先要測算出每次門診人均費(fèi)用和住院床日平均費(fèi)用，在同一所醫(yī)院就診的所有病人每次門診費(fèi)用或每床日住院費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)都是相同、固定的，與實(shí)際每個(gè)病人每日或每次治療的費(fèi)用多少無關(guān)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來結(jié)算向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

其四，按單病種結(jié)算。又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，首先根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，將常見的需要住院治療的疾病按臨床診斷分為若干組，然后根據(jù)病情的級別制定出包干價(jià)格，無論病人在治療中花費(fèi)多少醫(yī)療費(fèi)用，都按這種疾病的包干價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費(fèi)用。

其五，總額預(yù)算制。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹗罩闆r，與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商后，確定該醫(yī)院一年的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算，在實(shí)際中不論醫(yī)療費(fèi)用支出多少，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限額，而該定點(diǎn)醫(yī)院必須對醫(yī)保范圍內(nèi)的所有參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式的影響

決定按服務(wù)付費(fèi)的基本因素是服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，價(jià)格的準(zhǔn)確與否、適當(dāng)與否是關(guān)鍵，直接關(guān)系到這種醫(yī)保支付方式和整體醫(yī)療保險(xiǎn)效果的好壞。這種支付方式面臨的問題是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格制定比較困難；會(huì)弱化醫(yī)院的成本控制意識；醫(yī)院為了追求收入的增長，容易引入尖端診療設(shè)備和高值耗材，無形中增加了病人的負(fù)擔(dān)；醫(yī)院的醫(yī)療行為容易引起人均醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，造成服務(wù)過度，資源浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用總額增長較快，難以控制；同時(shí)也加大了醫(yī)保審核工作的難度，使醫(yī)院管理成本增大。

（二）按人頭付費(fèi)結(jié)算方式的影響

按人頭付費(fèi)結(jié)算方式容易導(dǎo)致醫(yī)院市場競爭能力下降，弱化醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)的積極性，致使醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量下降。為獲取更多的“人頭”，醫(yī)院容易選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時(shí)間相對較短的患者，推諉患病癥狀較重者，還有可能分解患者住院次數(shù)來獲取更多的住院人數(shù)。這種結(jié)算方式會(huì)增加醫(yī)院的管理成本，存在拒付風(fēng)險(xiǎn)。

（三）按醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算方式的影響

醫(yī)院為了獲得更多的住院床日數(shù)，有可能會(huì)出現(xiàn)選擇性收治患者和人為延長患者的住院床日，如分解患者住院次數(shù)等行為。這對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出了更高的要求，如果管理不當(dāng)，不僅會(huì)出現(xiàn)拒付的風(fēng)險(xiǎn)，而且可能導(dǎo)致醫(yī)院不太重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院整體競爭能力下降。

（四）按單病種付費(fèi)結(jié)算方式的影響

由于“過度醫(yī)療”現(xiàn)象普遍存在，因此引入按單病種付費(fèi)這種結(jié)算方式來解決這個(gè)問題，最終達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用總額增長較快的目標(biāo)。但是實(shí)際工作中有可能出現(xiàn)下列問題：一是醫(yī)院為了減少患者的實(shí)際住院床日數(shù)，增加了門診服務(wù)，會(huì)導(dǎo)致門診費(fèi)用總額上升，醫(yī)療費(fèi)用總額并未得到有效控制；二是醫(yī)院為了防止費(fèi)用超標(biāo)對危重病不愿收治；三是部分醫(yī)院為了節(jié)約成本，被迫取消了很多費(fèi)用高、臨床又確實(shí)需要的服務(wù)項(xiàng)目；四是審核工作量大，加大了醫(yī)院的管理成本。

（五）總額預(yù)算制結(jié)算方式的影響

采用總額預(yù)算制結(jié)算方式，醫(yī)院為了節(jié)約成本，有可能會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量，為患者提供的服務(wù)質(zhì)量也容易被打折扣；因?yàn)楹侠碇С龅母拍铍y以界定，導(dǎo)致確定預(yù)算總額非常困難；可能會(huì)弱化醫(yī)院市場競爭能力，阻礙醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新的意識。這種結(jié)算方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的成本核算是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，控制得不好會(huì)損失巨大。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對策建議

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式下財(cái)務(wù)管理對策

在管理時(shí)，一是利用大數(shù)據(jù)，采用科學(xué)的程序和方法，制定出合理、準(zhǔn)確的價(jià)格體系；二是在實(shí)際工作中要不斷進(jìn)行修正、調(diào)整、完善價(jià)格體系，善于運(yùn)用價(jià)格手段去引導(dǎo)醫(yī)療需求和供給的行為。為了減少按服務(wù)付費(fèi)帶來的過度利用醫(yī)療服務(wù)的副作用，必須注意加強(qiáng)對醫(yī)患雙方的管理與制約。對于醫(yī)療服務(wù)提供者來說，一是加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和醫(yī)學(xué)倫理道德的教育。二是建立嚴(yán)格的費(fèi)用審核制度，防止有意無意的不規(guī)范行為。對于被保險(xiǎn)人來說，最基本的手段是實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)，實(shí)質(zhì)上是用分擔(dān)費(fèi)用的利益機(jī)制來控制消費(fèi)。為了減輕工作量提高工作效率，降低工作成本，在運(yùn)用按服務(wù)支付方式時(shí)，盡可能運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和提高管理水平。

（二）人頭付費(fèi)結(jié)算方式下的財(cái)務(wù)管理對策

醫(yī)院在平時(shí)的管理中要加強(qiáng)監(jiān)管，要加大稽核力度，防止出現(xiàn)推諉病人、“被就醫(yī)”、“被簽約”、弄虛作假等違規(guī)行為發(fā)生。如果在出現(xiàn)違規(guī)違法被查實(shí)的，有可能會(huì)被醫(yī)保機(jī)構(gòu)停止費(fèi)用結(jié)算，給醫(yī)院帶來損失。同時(shí)要增強(qiáng)醫(yī)院競爭意識，通過績效考核等手段充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和努力提高醫(yī)療技能的意識，從而提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算方式下的財(cái)務(wù)管理對策

由于每個(gè)住院床日的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力降低成本，減少不必要的費(fèi)用開支。平時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)管，防止拒付風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（四）病種付費(fèi)結(jié)算方式下的財(cái)務(wù)管理對策

按病種付費(fèi)結(jié)算方式管理工作主要是加強(qiáng)成本核算管理，重點(diǎn)應(yīng)該放在根據(jù)單病種來進(jìn)行成本核算工作，構(gòu)建完善的、適合自身的成本核算體系。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷范圍的不斷擴(kuò)大，部分僅需在門診治療無需住院的患者，因?yàn)橛嗅t(yī)療保險(xiǎn)支撐，往往會(huì)選擇住院治療，有可能造成過度醫(yī)療的問題，同時(shí)影響了國家基本醫(yī)療保障體系的精準(zhǔn)性，也浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，導(dǎo)致不少地方特別是大醫(yī)院“看病難”的問題愈演愈烈。因此，醫(yī)院應(yīng)該建立以單病種為基礎(chǔ)的成本核算體系，根據(jù)不同的病種分類來進(jìn)行針對性的成本核算管理，使成本核算工作更加精準(zhǔn)，有效地降低醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，保證醫(yī)療資源的充分、合理配置。

（五）總額預(yù)算制結(jié)算方式下的財(cái)務(wù)管理對策

總額預(yù)算制結(jié)算方式管理的重點(diǎn)在于調(diào)整業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)質(zhì)量。長期以來，藥品收入一直是醫(yī)院收入的主要來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象在很多醫(yī)院中都普遍存在。自新醫(yī)改政策出臺以后，醫(yī)院逐步都取消了藥品加成收入，改變了醫(yī)院多年以來一直靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。由于銷售藥品不再有收入，在醫(yī)?；鸩捎每傤~預(yù)算制結(jié)算方式情況下，提高醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中醫(yī)療收入的比重，提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是很好的解決辦法。醫(yī)院在績效核算中“藥占比”指標(biāo)可以作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)?！罢{(diào)結(jié)構(gòu)，重質(zhì)量”勢在心行。

四、結(jié)束語

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前的醫(yī)保基金支付方式，構(gòu)架完善的財(cái)務(wù)核算體系。既要兼顧參保人與醫(yī)院的利益，又要保障醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展，從根本上解決廣大人民群眾“看病難，看病貴”的現(xiàn)象。逐步轉(zhuǎn)變管理方式，從以前的粗放型管理方式逐步向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。深入研究醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營情況，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，通過全面的財(cái)務(wù)分析，掌握醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)及變動(dòng)情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題漏洞，及時(shí)解決。從而有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提升費(fèi)用償付率，降低拒付率。規(guī)范財(cái)務(wù)流程，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作更科學(xué)、更合理，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)營決策提供有力的幫助。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極構(gòu)建內(nèi)部的監(jiān)控和激勵(lì)機(jī)制，改善管理流程，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，在現(xiàn)行醫(yī)保支付方式下促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

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