肖成武，盛佳雁，楊 慶

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科，上海 200433

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已日趨成熟，而完全內(nèi)生型腎癌因腫瘤是完全生長在腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，使用腹腔鏡技術(shù)仍具有挑戰(zhàn)。近年來，內(nèi)生型腎腫瘤在腹腔鏡下的治療多有報(bào)道[1-2]，但是對于手術(shù)技巧及術(shù)后腎臟功能恢復(fù)的研究報(bào)道較少。

本中心近年來收治多例內(nèi)生型腎癌患者，均行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LPN)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2016年6月本中心收治的內(nèi)生型腎癌患者28例，其中男性17例、女性11例，年齡32～69歲，平均年齡(58.2±8.1)歲。術(shù)前影像學(xué)檢查提示28例均為完全內(nèi)生型腎臟腫瘤，腫瘤平均直徑(2.7±0.5)cm(2.1～3.6 cm)，腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)(R.E.N.A.L)評分平均(8.5±0.6)分(8～10分)；左側(cè)13例，右側(cè)15例?；颊邿o明顯癥狀、體征，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤27例，因腰部酸脹不適就診時(shí)發(fā)現(xiàn)1例。術(shù)前均行腎臟計(jì)算機(jī)斷層掃描動靜脈成像(CTAV)，了解腎臟血管有無分支或變異。采用放射性核素腎掃描檢查腎臟總腎小球?yàn)V過率(GFR)、患側(cè)腎臟GFR、健側(cè)GFR。術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、肝功能、凝血等常規(guī)檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均通過氣管插管全身麻醉，經(jīng)腹腔入路，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍水平腹直肌外側(cè)緣(A 點(diǎn)，觀察孔)作一縱行2 cm小切口作為觀察孔，其操作孔分別在患側(cè)肋緣下腹直肌外側(cè)緣(B點(diǎn)，操作孔)，腋前線平臍水平(C點(diǎn)，操作孔)，腋前線肋緣下(D點(diǎn)，輔助孔)，腹膜充入CO2(壓力13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。打開結(jié)腸旁溝，分離脾腎韌帶或肝腎韌帶，顯露腎周筋膜、腎靜脈；依據(jù)術(shù)前影像學(xué)判斷腎動脈有無分支及變異，于腎靜脈后方找到腎動脈并游離，當(dāng)腫瘤位于腎門部位，同時(shí)游離腎靜脈。充分游離腎周脂肪組織顯露腎包膜，以超聲探頭準(zhǔn)確定位腫瘤邊界并電鉤標(biāo)記，阻斷腎血管并計(jì)時(shí)，沿標(biāo)記線剪開腎實(shí)質(zhì)，根據(jù)B超測量到腫瘤的距離，剪至腫瘤包膜，沿腫瘤包膜邊推邊剪。遇到集合系統(tǒng)和分支血管，鈍性分離；如分離困難，則銳性剪開；遇到腫瘤穿支血管，用塑料夾夾畢，將腫瘤完全切除。內(nèi)層采用倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉集合系統(tǒng)及縮窄創(chuàng)面，外層用倒刺線將腎組織嚴(yán)密縫合，縫合時(shí)起點(diǎn)和終點(diǎn)均超出切口端1 cm，使腎臟創(chuàng)面完全對合。然后松開血管阻斷鉗并觀察有無創(chuàng)面出血，從A點(diǎn)擴(kuò)大創(chuàng)口，取出腫瘤標(biāo)本，放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均密切觀察腎周引流和患者生命體征情況。24 h引流量<50 mL則拔除引流管。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈體力運(yùn)動。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能(包括雙腎GFR)，以后每年常規(guī)復(fù)查肝腎功能、腹部B超，胸部CT平掃、腎臟增強(qiáng)CT。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放者，術(shù)后均無出血和漏尿情況。所有患者均采用術(shù)中超聲定位，26例術(shù)中對集合系統(tǒng)進(jìn)行了修補(bǔ)，5例采用了腎臟動靜脈同時(shí)阻斷技術(shù)。手術(shù)時(shí)間為(60±14.2) min(50～112 min)；腎動脈阻斷時(shí)間為(25±4.6) min(19～33 min)；腎周引流管拔除時(shí)間為(2.5±0.8) d(2～4 d)；術(shù)后住院時(shí)間(6.1±0.9) d(5～8 d)。病理診斷為腎透明細(xì)胞癌26例，乳頭狀細(xì)胞癌2例。

2.2 術(shù)后復(fù)查及隨訪 患者平均隨訪(30.3±10.6)個(gè)月(12～48個(gè)月)。隨訪期間均未行透析等替代治療，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)果(表1)表明：術(shù)后6個(gè)月血肌酐與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查總腎臟GFR與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后患側(cè)腎臟GFR[(37.0±3.9)mL/min]較術(shù)前[(47.6±4.1) mL/min]降低了約25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；健側(cè)腎臟GFR[(55.7±5.8) mL/min]較術(shù)前[(47.6±4.7) mL/min]增加了18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 患者手術(shù)前后肌酐、GFR的比較

**P<0.001與術(shù)前相比

3 討 論

臨床上對內(nèi)生型腎癌的治療方法有根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、冷凍消融或射頻消融技術(shù)等[3]。對于T1期腎臟腫瘤，指南均推薦腎部分切除術(shù)，部分切除術(shù)在患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率、心血管意外事件發(fā)生率、無瘤生存率等方面均優(yōu)于根治術(shù)[4]，患者在遠(yuǎn)期總體死亡率及心血管意外死亡率均較腎癌根治術(shù)降低了17%及25%[5]，因此指南均推薦腎部分切除術(shù)。

完全內(nèi)生型腎癌有如下特點(diǎn)：(1)腫瘤在腎包膜表面不突出，腫瘤定位困難；(2)腫瘤位置深，幾乎到集合系統(tǒng)，特別是腎門部內(nèi)生型腎癌，除了集合系統(tǒng)外，切除過程可牽涉到腎動靜脈二級及三級分支；(3)縫合難度大，創(chuàng)面多為深洞型，其基底多為集合系統(tǒng)或分支血管，縫合不當(dāng)可能造成腎血管閉塞或集合系統(tǒng)漏尿。因此，既往多認(rèn)為內(nèi)生型腎癌是腹腔鏡腎部分切除術(shù)的禁忌。但是，近年來腹腔鏡技術(shù)日趨完善，輔助設(shè)備推陳出新，特殊位置的腫瘤也常能在腹腔鏡下治療[1-2]。

針對以上難點(diǎn)，可采取以下措施：(1)借助術(shù)中B超可精確定位腫瘤，同時(shí)準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界。(2)腎臟部分切除術(shù)中常通過采用單純的腎動脈阻斷技術(shù)來獲得清晰的手術(shù)視野[6]。對于腎門部的內(nèi)生型腎腫瘤，可通過同時(shí)阻斷腎臟動靜脈獲得清晰的手術(shù)視野，并以鈍性分離為主，以減少對集合系統(tǒng)和分支血管的破壞。(3)敞開的集合系統(tǒng)縫合確實(shí)，內(nèi)層組織縫合時(shí)，裸露的分支血管要辨別清楚，避免將其縫合；外層縫合時(shí)，保證創(chuàng)緣對合即可，切忌縫合過深導(dǎo)致基底分支血管被縫合，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟缺血。

腎部分切除術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)由殘留的正常腎組織及腎臟熱缺血時(shí)間決定[7]。其中，保留正常腎組織是腎部分切除術(shù)術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)鍵[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后完全內(nèi)生型腎癌總GFR和肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者整體生活質(zhì)量受影響不大。這與國外采用腎臟疾病飲食改良(MDRD)預(yù)測GFR(eGFR)和肌酐來評估腎功能的結(jié)果一致[9]。本研究中，通過腎臟放射性核素檢查(GFR)評估單側(cè)腎功能時(shí)，發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟GFR較術(shù)前降低，而健側(cè)腎臟功能則較術(shù)前增加，原因可能為內(nèi)生型腫瘤位置較深，切除和縫合時(shí)須破壞較多的正常腎組織。本研究結(jié)果表明，完全內(nèi)生型腎癌患側(cè)腎功能降低可通過健側(cè)腎臟代償，整體腎臟功能保持良好。

綜上所述，對于內(nèi)生型腎癌(特別是完全內(nèi)生型腎癌)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)確實(shí)可行，術(shù)后患側(cè)腎臟功能損失可通過健側(cè)代償，整體腎臟功能和肌酐水平維持正常；術(shù)中精確定位、完整切除、腎臟重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵。