基于解剖結構的針刀治療頸源性頭痛的研究進展

申毅鋒 周俏吟 李石良

[摘要] 針刀治療頸源性頭痛主要是利用針刀器具對頸枕部的肌肉、筋膜及關節(jié)突關節(jié)等進行松解，解除神經的卡壓。本文歸納了針刀治療頸源性頭痛的解剖學基礎及應用現狀，主要從頸部解剖結構及發(fā)病機制方面探討了針刀在頸源性頭痛診療過程中的相關問題，梳理了治療常用術式及靶點，明確了該病的治療層次，旨在為提高頸源性頭痛針刀治療的術式明確性及安全性提供參考。

[關鍵詞] 頸源性頭痛；針刀；解剖

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0150-04

Research progress of acupotomy in treating cervicogenic headache based on anatomical structure

SHEN Yifeng ZHOU Qiaoyin LI Shiliang▲

Department of Acupuncture and Moxibustion， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

[Abstract] Acupotomy treatment in cervicogenic headache is mainly using needle knife to prick and cut the muscles， fascia， and facet joints of the cervical occipital region， so as to release the nerves entrapment. This article summarizes the anatomical basis and application status of acupotomy treatment in cervicogenic headache， analyzes the problems from anatomical structure and pathogenesis， and summarizes common operation and target of treatmentarticle， aims to provide a reference for the surgical procedure and improve safety of acupotomy treatment in cervicogenic headache.

[Key words] Cervicogenic headache； Acupotomy； Anatomy

頸源性頭痛（cervicogenic headache）是因頸椎或頸枕部軟組織病損所引起的一種以慢性及單側頭痛為主的綜合征。國際疼痛協會流行病學調查發(fā)現，頸源性頭痛在普通人群中發(fā)病率約占2.5%[1]。針刀療法對于該病有一定的治療優(yōu)勢，但由于該病發(fā)病機制復雜，造成針刀松解治療層次不清晰、松解靶點多樣。本文對頸源性頭痛的解剖基礎及其發(fā)病機制進行探討，有利于清晰針刀松解目標層次和規(guī)范操作治療，為臨床治療提供參考依據。

1 臨床特點及診斷標準

頸源性頭痛患者早期癥狀為眩暈、耳鳴、視覺障礙及頸枕部的疼痛等，疼痛放射區(qū)域可到達患側的頭頂及額顳部，頭痛多為單側或交替加重，部分患者伴有頸部僵硬感。轉動頭部的動作可誘發(fā)出現疼痛加重及眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。病情嚴重者可影響情緒并出現注意力分散、認知下降、精神萎靡[2]。頸源性頭痛常被誤診為“偏頭痛”或“神經性頭痛”，何亮亮等[3]總結綜合多個頸源性頭痛診斷標準的共性發(fā)現：頭痛可因頸部活動、壓迫患側枕部或高位頸椎區(qū)域誘發(fā)；患者頸部活動通常受限，多表現為患側頸肩臂部的非根性疼痛癥狀；神經阻滯可有效緩解疼痛。頸源性頭痛雖然在患者影像學資料上多可見頸椎的退行性病變表現，但目前尚無統一的影像學診斷標準。臨床上應遵循其診斷標準，將其與偏頭痛、緊張性頭痛及叢集性頭痛等病進行鑒別診斷。

2 發(fā)病機制及解剖學基礎

頸源性頭痛的病理機制從生物力學角度可分為內源性因素及外源性因素，常見的內源性因素為頸椎的椎體、小關節(jié)、韌帶及椎間盤的病變；常見的外源性因素為頸周肌肉的問題。從頸椎椎體、軟組織代償力學結構的改變開始，力學結構失常導致“炎癥”和“卡壓”的出現，刺激高位頸神經及其分支，因而產生頭痛[4]。內源性因素：在頸部椎間孔會因椎體及其鉤椎關節(jié)的骨質增生而變形，相互靠近的椎體及其鉤椎關節(jié)使椎間孔空隙受到侵占，從而造成疼痛及神經功能障礙[5]。椎間盤突出及退行性病變時椎間盤物質釋放可產生無菌性炎癥及水腫，從而導致頸椎椎間盤源性神經根炎及根性疼痛，另一方面神經末梢釋放的炎性介質會引起其分布區(qū)域內的軟組織炎癥產生疼痛[6]。枕-寰-樞復合體不穩(wěn)，其局部會形成對周圍神經的卡壓并刺激感受器，直接導致頸源性頭痛[7]。外源性因素：頸源性頭痛相關的肌肉有枕下三角的頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、頭夾肌，以及胸鎖乳突肌、斜方肌、最長肌、棘肌、多裂肌、肩胛提肌、斜角肌等。左亞忠等[8]認為，機械性損傷及頸部肌肉異?？蓪Υ┬杏诩∪忾g的神經造成卡壓，因而形成頭痛。肌肉、筋膜的長期緊張會導致組織缺血缺氧、代謝異常，從而引發(fā)無菌性炎癥，對高位頸神經的分支形成刺激產生頭痛。

神經受累與頸源性頭痛密切相關。有研究表明[9]，C1、C2、C3的頸神經后支通過交通支相連形成神經環(huán)。第1頸神經由寰椎后弓上方發(fā)出，內有豐富的感覺神經纖維，第2頸神經的內側支與第3頸神經的纖維組成枕大神經、枕小神經和耳大神經，這些傳導神經與頸源性頭痛密切相關。第3頸神經出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出第3頸神經后支，其內側支分布在多裂肌，外側支分布在頭最長肌、頭夾肌和頭半棘肌，這些神經的分支在靠近椎動脈經枕骨大孔進入顱腔前的成角處，容易受椎骨突起及肌肉附著處的刺激損傷，壓迫和刺激這些神經時在頭皮上可出現感覺過敏、減退或缺失，同時這些神經離開椎管后行走在肌肉組織間，軟組織的壓迫、損傷、炎癥會影響神經，引發(fā)頸源性頭痛。

頸源性頭痛會出現類似耳部、眼部、鼻竇疾病的頭部牽涉性疼痛、耳鳴、眼脹、嗅覺和味覺改變等表現，是因第1～3頸神經后根的傳入纖維在頸髓1～2后角內與嗅神經、面神經、舌咽神經、迷走神經和三叉神經傳入支的終末纖維相聯系，這些聯系使感覺范圍向前延伸并刺激前額部、眼眶下部等部位。

3 針刀松解靶點研究

雖然頸源性頭痛可以分為盤源性痛型、神經根袖水腫型和神經卡壓型等，但針刀治療的干預層次和適宜病癥主要為頸源性頭痛神經卡壓型，是對被卡壓的神經走行區(qū)域的軟組織進行松解，解除神經卡壓，促進炎癥恢復，減輕疼痛癥狀。

現對枕部神經卡壓的解剖學研究已較完善。韓震等[10]對20例尸體進行觀察發(fā)現枕大神經在穿過斜方肌腱膜和深筋膜淺出于皮下處為易卡壓部位，此處有大量腱纖維和筋膜束緊密纏繞枕大神經和枕動靜脈并與枕骨緊密貼合，枕大神經在深層因走行于肌間其路徑較寬松，不易形成卡壓，該研究認為針刀在枕外隆突至乳突尖連線中1/3稍上方松解可取得較好松解效果。廖立青等[11]發(fā)現第3枕神經在其穿出斜方肌、頭半棘肌的位置處于轉折狀態(tài)且有大量的纖維組織包裹，容易造成卡壓。李義凱等[12]認為枕部疼痛的原因中，胸鎖乳突肌的病變可累及枕小神經和耳大神經產生疼痛。田云虎等[13]對頑固性枕大神經痛患者進行手術治療，10例術中切除腫物的病理檢查中瘢痕壓迫5例，淋巴結3例，神經鞘瘤2例。

李石良[14]認為C2橫突處的針刀松解對頸源性頭痛具有治療意義，因第2、3頸神經后支在C2橫突下方穿出，筋膜組織將神經固定在C2橫突背面，以便神經組織在此處反向上方行走。因此針刀松解C2橫突表面筋膜組織可減輕第2、3頸神經后支在此處受到的卡壓。該學者同時表示松解各頸椎棘突點能有效減輕項韌帶和棘間肌之間的張力，并認為在關節(jié)突關節(jié)處松解主要針對頸神經后支，頸部肌群的肌腱（如頭最長?。┲褂陉P節(jié)突關節(jié)囊，有的（如頭半棘?。┮远唐郊‰炱鹩跈M突根部，這些肌腱跨過關節(jié)突關節(jié)與上關節(jié)突、下關節(jié)突、椎板間形成骨纖維管，頸神經后支自椎間孔發(fā)出后即繞向后方穿入此骨纖維管中，并發(fā)出關節(jié)突關節(jié)支支配關節(jié)突關節(jié)囊。Rappaport等[15]認為頸椎關節(jié)囊內的末梢感受器脫髓鞘產生的后放電可產生頸部疼痛。Kallakuri等[16]對頸椎面關節(jié)囊的生物力學測試，發(fā)現超過生理范圍的關節(jié)囊拉伸會導致囊壁C類神經纖維末梢軸突的形態(tài)學改變，這可能會導致神經源性疼痛。

針對肩胛區(qū)域松解，李石良[14]認為松解肩胛上角對于頭痛的緩解具有重要意義，因為在肩胛上角處存在觸發(fā)頭部放散痛現象，其解剖基礎為頸神經后支間廣泛的交通支將下位神經后支中皮支的卡壓刺激上傳所致。李義凱等[17]認為寰枕后膜與硬脊膜之間的軟組織橋與頸源性頭痛相關，并提出針刀松解枕下部并非是對寰枕后弓進行松解，靶點主要是在頭后小直肌處。

4 針刀術式

李石良等[18]在針刀松解枕部治療頸源性頭痛的研究中采用乳突后壓痛點、乳突與C2棘突連線中點、枕骨粗隆與乳突連線內1/3交點、C2棘突水平后正中點旁開1.5～2 cm處壓痛點，并在其著作《針刀應用解剖與臨床》[14]中記錄了頸源性頭痛的治療選點，并對其針刀入路的解剖層次進行了詳細觀察分析，有枕大神經點（枕外隆凸與乳突連線的中、內1/3交界處）、枕小神經點（C2棘突水平后正中點與乳突尖連線的中點）、耳大神經點（胸鎖乳突肌后緣的中點）、C2橫突點（C2棘突水平兩側的骨性突起）、頸神經后支點（又名關節(jié)突關節(jié)點）、肩胛上角區(qū)域、眶上神經與滑車上神經點、眶周觸發(fā)點。游安江[19]在第2和第3頸神經外側3～4 cm處尋找壓痛點標記后，對壓痛點皮下變硬的軟組織進行針刀切割。王芳等[20]在患者轉頭45°的治療體位下，于乳突內下1.5 cm處標點，并在患側枕腱弓中點區(qū)域的枕大神經投影區(qū)、壓痛點，及C2～C3棘突間旁開1.5～2.0 cm的關節(jié)突關節(jié)處進行標記，松解痛點及頸枕后筋膜變硬軟組織。孫景涵[21]發(fā)現患者枕外隆突、上項線、C2棘突、C6～C7椎體旁多存在壓痛點或條索狀結節(jié)，尋找壓痛點標記后，針刀刺入通過斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頭最長肌等，觸及骨面行縱疏橫剝2～3下，有松動感時出針。孫琦[22]在乳突下緣、枕骨下緣及C2～C3橫突等處尋找壓痛點，小幅度切割松解攣縮粘連的軟組織。李元平等[23]行小“T”型松解，橫線取5點其中點為枕外粗隆，再在上項線向兩側旁開2.5 cm取2點，再向外旁開2.5 cm取2點。豎線6個點分別為C2、C3棘突及其兩側旁開1.5 cm處的關節(jié)囊。下次治療選C4～C7棘突尖及其后正中線旁開1.5 cm處的關節(jié)囊點，以及雙側肩胛角肩胛提肌的止點。彭勛超[24]總結曾朝芬主任治療頸源性頭痛經驗為患者壓痛點或條索狀結節(jié)多在枕外隆突、上項線、枕骨粗隆與乳突連線的內1/3處、C2棘突與乳突尖連線的中點、乳突后緣、乳突尖下緣、胸鎖乳突肌后緣中點、C1～C6棘突及其兩側關節(jié)突關節(jié)和橫突的前、后結節(jié)等處，在這些地方取點進行松解。俞偉等[25]取患側的乳突、枕骨結節(jié)下，寰枕筋膜、枕后腱弓筋膜的附著點處，C2～C3棘突間隙及兩側夾脊穴、C2～C3橫突后結節(jié)和尖部、C2～C3關節(jié)突關節(jié)，胸鎖乳突肌乳突后方附著點處，斜方肌、頭夾肌、頭下斜肌的肌肉附著點處，進行針刀松解。馬云[26]在患側斜方肌和胸鎖乳突肌起止點及肌腹處取壓痛點或條索狀結節(jié)進行松解。喬晉琳等[27]在項韌帶、寰椎后弓、斜方肌筋膜、小直肌等處尋找陽性反應點，針刀到達骨面后縱切3～5刀，橫行剝離2～3下，刀下有松動感時出針。孫立強[28]在C2棘突尖（頭下斜肌及頭后大直肌起點）、C2橫突尖（頭上斜肌起點、頭下斜肌止點）、下項線（頭上斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌止點）處取點進行針刀松解。郭建中等[29]取雙側斜角肌的壓痛點進行針刀松解。

田紅賓[30]認為頸源性頭痛的治療可分為枕部神經卡壓型、寰枕筋膜攣縮型、寰齒關節(jié)錯位型。枕部神經卡壓型定點在C2棘突與乳突尖連線中點。寰枕筋膜攣縮型定點于枕外隆突距枕骨大孔邊緣的1～1.5 cm處。寰齒關節(jié)錯位型定點在C2棘突及關節(jié)囊、C1～C2橫突處。賴顯金等[31]取點分為四步：一是選取以壓痛點及軟組織結節(jié)條索處，選擇C1～C3棘突和橫突處的軟組織壓痛、硬結條索處為進針點。二是以疼痛癥狀神經分布選取，選枕大、枕小神經出口處。三是選取頸部肌肉起止點，選擇C1橫突點，松解頭下斜肌及頭上斜肌止點；C2橫突點，松解頭下斜肌及頭后大直肌起點；枕骨下項線外側部，松解頭上斜肌和頭后大直肌止點；乳突尖下緣、胸鎖乳突肌后緣中點（耳大神經）。四是按MRITZ信號增強的肌肉起止點取點進行針刀松解。還有學者采取傳統中醫(yī)穴位松解進行針刀治療。李紅等[32]采用針刀松解“項七針”及肌肉附著點，“項七針”：取風府及雙側風池、天柱、完骨穴。李春霖[33]取腦空穴、腦戶穴、大椎穴、天宗穴，曲垣穴，針刀到達骨面縱切2～3刀橫撥1刀，進行治療。

筆者對上述針刀治療頸源性頭痛的18篇文獻進行統計，發(fā)現其中有共識的靶點為：神經靶點的枕大神經點6篇，枕小神經5篇，耳大神經3篇，關節(jié)突關節(jié)靶點的C2～C3關節(jié)突關節(jié)6篇，C3～C4關節(jié)突關節(jié)4篇，C4～C5、C5～C6、C6～C7關節(jié)突關節(jié)2篇，棘突靶點C2棘突6篇，C3棘突2篇，C4～C6棘突2篇，橫突靶點C1橫突2篇，C2橫突4篇，C3橫突2篇，枕外隆凸下8篇，上項線2篇，下項線2篇，乳突下5篇，肩胛上角3篇，斜方肌起止點3篇。占文獻總數1/3（6篇）及以上的文獻中提到相同的松解靶點有枕大神經點、枕外隆凸下、C2棘突、C2～C3關節(jié)突關節(jié)。枕大神經是引起頸源性頭痛的重要神經，已被學術界公認，在神經阻滯的治療中也常使用枕大神經阻滯來治療頸源性頭痛。枕外隆突下附著有頭半棘肌、頭后小直肌，松解此處可減輕對于穿行于肌肉間的枕下神經的刺激。C2棘突點的針刀松解可減輕附著于此的頭后大直肌、頭下斜肌對其穿行的枕大神經、枕下神經的卡壓。C2～C3關節(jié)突關節(jié)的針刀治療點為大多數學者選取，C2脊神經后支的上交通支與C1脊神經后支相連接，其下交通支向下進入C2～C3關節(jié)突關節(jié)，與C3脊神經后支相連接，此節(jié)段關節(jié)突關節(jié)的治療對于改善頭頸部疼痛也有重要意義。

5 總結與展望

針刀療法是基于解剖學知識對病變組織進行松解的治療方法，在對疾病的相關解剖結構認識下結合體表壓痛點進行治療。理解頸源性頭痛的發(fā)病機制以及解剖學基礎能加強針刀治療過程中選擇松解靶點的準確性。周陽輝等[34]臨床發(fā)現針刀治療頸源性頭痛其效果與針刀穿刺路徑及深度有關。孟國禮[35]認為小針刀松解不徹底，進針層次不夠會影響療效。筆者認為，針對此種情況，使用超聲引導下針刀松解頸部組織治療頸源性頭痛有其獨特優(yōu)勢：一方面能在超聲引導下先行識別病變組織使診斷病變組織更明確；另一方面還能優(yōu)化傳統傳統針刀皮下盲視操作，深刺入骨面再提起縱切橫割的方法，選擇合適的病變層次進行松解，同時實時監(jiān)控下減少對血管神經的傷害。將超聲引導與針刀治療結合，能為針刀治療增加科學依據，有效提高治療準確性，提高臨床治療效率，可能是未來針刀學科發(fā)展和研究的方向之一。

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（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：張瑜杰）