丑曉華 高杏 劉天雅 王鳳珍 韓強 張賢成

[摘要] 目的 分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經內科重癥監(jiān)護病房（NICU）住院患者卒中相關性肺炎的危險因素與病原學特點，為其抗感染治療藥物選擇提供依據。 方法 收集2016年1月～2017年6月我院收治的154例卒中患者歸檔病歷，采用多因素Logistic回歸分析卒中相關性肺炎的危險因素、主要的致病菌及其耐藥性，并分析針對主要致病菌如何進行有效的抗感染治療。 結果 多因素回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病、吞咽障礙、入院時血糖水平、血漿蛋白水平與白細胞計數水平等幾個因素存在顯著性差異（P < 0.05）。致病菌以革蘭陰性（G-）菌為主占59.09%，前3位的主要致病菌分別為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌與銅綠假單胞菌，主要致病菌存在嚴重的多重耐藥現象，G-菌對替加環(huán)素、阿米卡星等較為敏感，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑安、替加環(huán)素、阿米卡星、復方新諾明等較為敏感。 結論 我院NICU中卒中相關性肺炎的危險因素包括高齡、糖尿病、吞咽障礙、高血糖、低蛋白血癥與高白細胞水平等。致病菌以G-菌為主，主要致病菌耐藥性嚴重，抗感染治療上可以優(yōu)先選用阿米卡星、替加環(huán)素，考慮為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染還可選擇萬古霉素、利奈唑安等抗菌藥物。

[關鍵詞] 神經內科重癥監(jiān)護病房；卒中相關性肺炎；危險因素；病原學特點；抗感染治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0178-04

Analysis on the risk factors and anti-infective treatment of stroke-associated pneumonia in NICU in our hospital

CHOU Xiaohua1 GAO Xing1 LIU Tianya1 WANG Fengzhen1 HAN Qiang1 ZHANG Xiancheng2

1.Department of Pharmacy， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221006， China； 2.School of Pharmacy， Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221004， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and pathogens characteristics of stroke-associated pneumonia in neurological intensive care unit （NICU） of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University （"our hospital" for short）， so as to provide evidence for antimicrobial drug choice. Methods Clinical data of 154 patients with stroke from January 2016 to June 2017 in our hospital. The multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia， and the main pathogenic bacteria and drug resistance statistically. It was studied that how to carry out effective anti-infective therapy on the main pathogens. Results Multivariate regression analysis showed significant differences （P < 0.05） in several factors such as age≥65 years， diabetes， dysphagia， hyperglycemia，hypoproteinemia，and high leukocyte count. The main pathogens were G- bacteria 59.09% in proportion， the top three major pathogens were Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. The main pathogens showed severe multidrug resistance. G- bacteria were more sensitive to Tigecycline， Amikacin and so on. Staphylococcus aureus was more sensitive to Vancomycin， Linezolid， Tigecycline， Amikacin and Cotrimoxazole. Conclusion Risk factors of stroke-associated pneumonia in NICU of our hospital include advanced age， diabetes， dysphagia， hyperglycemia， hypoproteinemia， and high leukocyte count， etc. G- bacteria were the main pathogens. The main pathogens show severe multidrug resistance. Amikacin， Tigecycline can be used as the preferred antibacterial drugs， MRSA infection can also choose Vancomycin， Linezolid and other antibacterial drugs.

[Key words] Neurology intensive care unit； Stroke-associated pneumonia； Risk factors； Etiological characteristics； Anti-infective treatment

腦卒中，也可以稱作腦血管意外，是人類第二大死亡原因[1]。感染是腦卒中后的常見并發(fā)癥，可明顯增加患者的死亡率，在眾多感染中以肺部感染居多[2-3]。2003年，德國Hiker等[4]提出了卒中相關性肺炎（SAP）的相關概念，即原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質性炎癥。SAP可以使患者的病情惡化，醫(yī)療費用增加[5]。因此SAP的早期預防和治療對改善患者的預后、降低醫(yī)療成本尤為重要。以往的研究多以神經內科普通病房為研究對象，對神經內科重癥監(jiān)護病房（NICU）的研究不多[6]。因此，本文回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）NICU 154例腦卒中患者的病歷資料，研究SAP在我院NICU中的發(fā)生率、危險因素、主要的致病菌與耐藥性，以期為臨床抗感染治療藥物選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年6月我院NICU收治的腦卒中患者的病歷資料。所有患者均符合入住NICU標準（需滿足以下條件之一）：①血流動力學不穩(wěn)定或者需心電監(jiān)護；②呼吸功能不全、需要氣管插管或氣管切開；③神經系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。同時符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷標準[7]，發(fā)生卒中72 h之內住院的，而且入住時間超過24 h。SAP的診斷采用《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[3]制訂的診斷標準。排除標準：①病歷資料不完整；②住院時間<24 h者；③發(fā)病后時間>72 h才入院治療者；④短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）者；⑤入院24 h內死亡的患者；⑥住院前已有肺部感染者；⑦首先入住普通病房者。本研究共納入患者154例，排除病例128例。入選病例中，男78例，女76例；年齡43～90歲，平均（70.25±12.42）歲。

1.2 研究方法

根據住院期間是否發(fā)生SAP將患者分為觀察組與對照組。搜集整理所有患者的臨床資料，包括患者基本信息（年齡是否≥65歲、性別）、既往史（卒中、吸煙、飲酒、肺部疾病、心臟疾病、肺部疾病、高血壓病、糖尿?。?、卒中類型（腦出血、腦梗死）及格拉斯哥昏迷（GCS）評分是否≥8分、疾病狀態(tài)（意識障礙、吞咽障礙、嘔吐）、治療藥物（質子泵抑制劑、預防性應用抗菌藥物、脫水劑）、侵入性操作、入院時實驗室檢查（血糖、血漿蛋白與白細胞計數水平）、病原學檢查與藥敏試驗結果等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析。對兩組患者“1.2”項下除病原學檢查與藥敏實驗結果外的所有數據進行多因素Logistic回歸分析，確定急性卒中患者發(fā)生SAP的危險因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SAP的可能危險因素

本研究共納入腦卒中患者154例，其中發(fā)生SAP患者73例，設為觀察組；未發(fā)生SAP的81例，設為對照組。SAP的發(fā)生率為47.40%。

以兩組患者臨床資料的各因素為自變量進行多因素Logistic回歸分析，基于條件參數估計的前進法分析，設定檢驗水準α = 0.05。結果顯示：年齡≥65歲、既往糖尿病病史、吞咽障礙、入院時血糖水平、入院時白細胞計數水平與SAP的發(fā)生呈正相關，即可增加發(fā)生風險；入院時血漿蛋白水平與SAP的發(fā)生呈負相關，即為保護性因素，蛋白水平高其發(fā)生風險較小，見表1。因此推測高齡、既往糖尿病病史、吞咽障礙、高血糖水平、低蛋白血癥與高白細胞計數水平可能為SAP的獨立危險因素。

2.2 SAP病原學特點

73例發(fā)生SAP的患者，共送檢臨床標本108份，陽性標本有84份，陽性率為77.78%。共檢出病原菌132株，其中革蘭陰性（G-）菌78株，占59.09%，為主要致病菌；革蘭陽性（G+）菌38株，占28.79%；真菌16株，占12.12%。檢出數量排名前3位的主要致病菌為肺炎克雷伯菌（25株）、金黃色葡萄球菌（20株）和銅綠假單胞菌（18株）

主要致病菌的耐藥性（其中中介以耐藥處理）方面，肺炎克雷伯菌存在嚴重的多重耐藥現象，對多數的青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南耐藥率均大于80%，對替加環(huán)素和阿米卡星較敏感；銅綠假單胞菌對氟喹諾酮類耐藥率在75%以上，對氨曲南的耐藥率達到66.67%，對亞胺培南與頭孢吡肟的耐藥率也高于50%，對哌拉西林/他唑巴坦中等耐藥，耐藥率為44.44%，對阿米卡星較為敏感；分離出的金黃色葡萄球菌90%為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），僅對替加環(huán)素、阿米卡星、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧等敏感，見表3。分離出的真菌未檢測到耐藥菌株。

3 討論

本研究結果發(fā)現，我院NICU卒中相關性肺炎的發(fā)生率為47.40%，符合國內報道SAP發(fā)病率在5.6%～53.6%之間的流行病學趨勢[8]，但高于《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[3]給出的7%～22%。NICU卒中相關性肺炎發(fā)生率高的原因可能來自患者本身和醫(yī)院病房兩個方面。入住NICU的患者多是病情嚴重、年齡大且自身患有多年的慢性疾病，這些因素導致自身免疫功能減退，使得他們成為易感人群。在卒中發(fā)生后，機體處于應激狀態(tài)，加之自身免疫減退，更加容易受到病原菌的影響而發(fā)生肺炎[9-10]。其次，病原菌的分布上NICU內的病原菌以G-菌為主，且真菌感染率高[10]。

通過本研究得知，我院NICU中SAP的危險因素包括高齡、糖尿病病史、吞咽障礙、高血糖、低蛋白血癥、入院時高白細胞計數水平等。同時由于SAP的致病菌以包括肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌為代表的G-菌為主，其次是以金黃色葡萄球菌為代表的G+菌，同時也存在真菌感染。因此，建議臨床針對高危患者，應積極處理危險因素，同時針對可能的病原菌積極給予抗感染治療。

本研究發(fā)現，我院NICU中SAP的主要致病菌存在嚴重的多重耐藥現象，肺炎克雷伯菌與銅綠假單胞菌對大部分β-內酰胺類、氟喹諾酮類等多種抗菌藥物存在嚴重的多重耐藥現象，僅對阿米卡星、替加環(huán)素相對較為敏感，這與張晶等[11]、黃旭軍等[12]報道的ICU住院患者G-菌耐藥性結果相近。本次分離出的金黃色葡萄球菌90%為MRSA，未分離出耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。文獻報道[13-14]，長期臥床患者或既往使用抗生素的患者發(fā)生感染的話，耐受甲氧西林金黃色葡萄球菌的概率增大。因此對于MRSA感染可以使用利奈唑胺或萬古霉素等糖肽類抗菌藥物。本次分離出的真菌幾乎不存在耐藥現象。因此，在抗感染藥物