李查兵，王蕊

(安徽省第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001)

惡心嘔吐是手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，特別是使用阿片類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率更高，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)。帕洛諾司瓊作為第二代5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑，已經(jīng)廣泛用于預(yù)防和治療化療后急性和延遲性惡心嘔吐，而且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者耐受性較好[1]。而對(duì)于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的觀察，有研究報(bào)道[2]，但由于缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證，該藥物的說(shuō)明書(shū)上尚未將其列為適應(yīng)證之一。本研究旨在探討帕洛諾司瓊不同給藥方式對(duì)于婦科手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的防治效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)安徽省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。選擇2016年6月至2017年2月?lián)衿趮D科手術(shù)并行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者60例，年齡25～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16～27 kg·m-2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)5-HT3受體拮抗劑及其制劑成分過(guò)敏者；(2)術(shù)前48 h內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)可導(dǎo)致或預(yù)防惡心嘔吐藥物者；(3)心電圖(ECG)顯示QT間期延長(zhǎng)的患者；(4)有吸煙史的患者；(4)有嚴(yán)重精神疾病或無(wú)法正常溝通患者；(5)肝腎功能嚴(yán)重不良者。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為三組，每組20例。

1.2麻醉方法患者術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。所有患者均不使用術(shù)前藥，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、ECG、脈搏氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)，開(kāi)放上肢靜脈，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1，快速誘導(dǎo)插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中吸入1%～2%七氟醚、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1維持麻醉，同時(shí)間斷靜脈注射舒芬太尼鎮(zhèn)痛，羅庫(kù)溴銨維持肌松。保持麻醉深度BIS 45～60。手術(shù)結(jié)束停止吸入及靜脈給藥，不給予任何拮抗，待自主呼吸恢復(fù)滿意，拔除氣管導(dǎo)管。

1.3給藥方法所有患者在手術(shù)開(kāi)始前5 min靜脈給予氟比洛芬酯50 mg超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前15 min再靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈使用PCA泵，泵中給予舒芬太尼2 μg·kg-1，用生理鹽水稀釋至150 mL，背景輸注劑量為3 mL·h-1，自控按壓劑量為3 mL，鎖定時(shí)間20 min。其中A組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予帕洛諾司瓊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)16022636)75 μg；B組僅在鎮(zhèn)痛泵中加入帕洛諾司瓊75 μg；C組在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予帕洛諾司瓊75 μg，并且在鎮(zhèn)痛泵中加入帕洛諾司瓊75 μg。

1.4觀察指標(biāo)記錄術(shù)后12、24、36、48 h時(shí)靜止和咳嗽時(shí)的疼痛VAS評(píng)分(0分為無(wú)疼痛， 10分為無(wú)法忍受的劇痛，4分以下為鎮(zhèn)痛有效)；記錄0～12、12～24、24～36、36～48 h時(shí)間段內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生次數(shù)(同一時(shí)間段內(nèi)發(fā)生多次惡心、嘔吐記錄為一次)以及術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生頭痛頭暈、便秘、腹瀉、嗜睡、口干、皮疹及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生。各項(xiàng)評(píng)分評(píng)估由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且不參加本手術(shù)麻醉的同一醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

三組間患者一般資料、舒芬太尼使用量(術(shù)中使用量+鎮(zhèn)痛泵中實(shí)際使用量)和手術(shù)時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)和組間VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS評(píng)分均在0～3分，提示鎮(zhèn)痛效果滿意。

表1 患者一般資料比較

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分/(分，

表3 術(shù)后不同時(shí)間段惡心嘔吐發(fā)生情況/例(%)

注：與相同反應(yīng)的B組比較，aP<0.016 7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)表2。

術(shù)后各時(shí)段惡心、嘔吐發(fā)生情況，除術(shù)后36～48 h，A、B、C三組各時(shí)段差異惡心、嘔吐發(fā)生率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)A組與B組術(shù)后0～12 h、12～24 h惡心、嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24～36 h、36～48 h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組與C組術(shù)后0～12、12～24和24～36 h惡心、嘔吐發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后36～48 h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與C組術(shù)后0～12、12～24和24～36 h惡心、嘔吐發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組和C組各個(gè)時(shí)間段惡心、嘔吐發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

三組患者術(shù)后均無(wú)頭痛頭暈、便秘、腹瀉、嗜睡、口干、皮疹及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐在全部住院手術(shù)患者中的發(fā)生率達(dá)20%～30%，在高?；颊咧械陌l(fā)生率可達(dá)70%～80%。其主要發(fā)生時(shí)間主要在手術(shù)后24～48 h[3]。成人術(shù)后惡心嘔吐的四種主要危險(xiǎn)因素分別是：(1)女性；(2)術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；(3)非吸煙；(4)有術(shù)后惡心嘔吐史或暈動(dòng)病史。Apfel根據(jù)四種主要危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)了成人術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)度簡(jiǎn)易評(píng)分方法：每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%、21%、39%、61%和79%[4]。因此婦科手術(shù)術(shù)后術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高。

帕洛諾司瓊作為第二代代高選擇性5-HT3受體拮抗劑，最初主要用于預(yù)防腫瘤患者化療所引起的惡心嘔吐。因其較長(zhǎng)的半衰期(40 h)，在預(yù)防化療造成的遲發(fā)性惡心嘔吐中具有良好的效果[5]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示，帕洛諾司瓊預(yù)防惡心嘔吐的作用優(yōu)于其它5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、阿扎司瓊和格拉司瓊等[6-10]。

Kovac等[11]的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)Apfel評(píng)分≥2分的患者使用75 μg帕洛諾司瓊，24、6～72、24～72 h內(nèi)完全緩解率分別為為56%、66%、70%，而且術(shù)后第1次發(fā)生惡心嘔吐的中位時(shí)間長(zhǎng)于72 h。Segawa等[12]進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中，分別給予帕洛諾司瓊0.075、0.25、0.75 mg，隨著效能的增高，頭痛、便秘等副作用發(fā)生率也隨之增高。許楠等[13]的一項(xiàng)多中心的研究也證實(shí)了75 μg為其最低有效劑量。Ahn等[14]認(rèn)為，帕洛諾司瓊在手術(shù)的早期給藥比在手術(shù)結(jié)束時(shí)給藥，效果更好。因此我們的臨床研究選擇75 μg帕洛諾司瓊。

本研究發(fā)現(xiàn)A組和C組術(shù)后36 h之內(nèi)各時(shí)段惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于B組，而A組和C組之間沒(méi)有差別。由此可見(jiàn)術(shù)前單次使用帕洛諾司瓊75 μg，就能夠較好的預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生；僅將帕洛諾司瓊加入到鎮(zhèn)痛泵中，達(dá)不到有效血藥濃度，導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高。裴麗堅(jiān)等[15]曾報(bào)道將昂丹司瓊加入到嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛泵中并不能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。Kang和Park[16]報(bào)道誘導(dǎo)前給予帕洛諾司瓊75 μg聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵中給予75 μg持續(xù)輸注比單次給予帕洛諾司瓊75 μg效果更好(31.8 %比 56.1%)。但是本研究臨床觀察與術(shù)前單純用帕洛諾司瓊相比沒(méi)有出現(xiàn)更好的止吐效果。

綜上所述，術(shù)前單次靜脈注射帕洛諾司瓊75 μg能夠較好預(yù)防婦科手術(shù)術(shù)后48 h內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。