邵漢權(quán)　楊雪　鄧勇進(jìn)

【摘要】 目的：研究枸櫞酸抗凝在腎衰竭合并腦出血患者血液濾過(guò)治療中的安全性及有效性。方法：選擇2015年1月-2017年12月本院ICU治療的腎衰竭合并腦出血且行血液濾過(guò)患者40例進(jìn)行回顧性分析，血液濾過(guò)治療過(guò)程中分為枸櫞酸抗凝（RCA）組與無(wú)抗凝組，每組20例。觀察比較兩組治療前、治療后24 h GCS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、血紅蛋白、血小板、APTT、血肌酐、尿素氮的變化以及濾器壽命、病死率。結(jié)果：兩組治療后24 h APACHEⅡ評(píng)分、血肌酐、尿素氮均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05），RCA組更優(yōu)。RCA組治療后24 h血紅蛋白、血小板、APTT、GCS評(píng)分與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無(wú)抗凝組治療后24 h APTT與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后24 h無(wú)抗凝組血小板下降較RCA組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。無(wú)抗凝組的血紅蛋白下降趨勢(shì)較RCA組明顯（F=14.06，P<0.05）。RCA組濾器平均使用壽命（7.9±0.5）h，長(zhǎng)于無(wú)抗凝組（6.6±1.9）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.885，P=0.006）。治療14 d內(nèi)，兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.229，P=0.633）。結(jié)論：在血液濾過(guò)治療腎衰竭合并腦出血患者中，采用枸櫞酸抗凝相對(duì)安全有效。

【關(guān)鍵詞】 枸櫞酸抗凝； 腎衰竭； 腦出血； 血液濾過(guò)

Application Research of Citrate Anticoagulation to Hemofiltration in the Treatment of Patients with Renal Failure Combined with Cerebral Hemorrhage/SHAO Hanquan，YANG Xue，DENG Yongjin，et al.

//Medical Innovation of China，2018，15（14）：130-133

【Abstract】 Objective：To investigate the safety and efficacy of citrate anticoagulation to hemofiltration in the treatment of patients with renal failure combined with cerebral hemorrhage.Method：A total of 40 patients with renal failure combined with cerebral hemorrhage during hemofiltration in our hospital from January 2015 to December 2017 were divided into RCA group and no anticoagulant group，20 patients in each group.GCS score，Apache Ⅱ score，Hb，ALT，APTT，serum creatinine，blood urea nitrogen before treatment and 24 h after treatment，filter lifespan and mortality were compared between the two groups.Result：There were significant differences in levels of Apache Ⅱ score，serum creatinine，urea nitrogen at 24 h after treatment in the two groups（P<0.05），RCA group was better than those of no anticoagulant group（P<0.05）.There were no significant differences in levels of Hb，PLT，APTT，GCS score before treatment and 24 h after treatment in RCA group（P>0.05）.There was no significant difference in APTT between 24 h after treatment and before treatment in no anticoagulant group（P>0.05）.The decline degree of PLT at 24 h after treatment in the no anticoagulant group was more than that in RCA group（P<0.05）.The decreasing trend of hemoglobin in non-anticoagulant group was more obvious than that in RCA group（F=14.06，P<0.05）.The filter lifespan in RCA group was （7.9±0.5）h，which was significantly longer than （6.6±1.9）h in the no anticoagulant group，the difference was statistically significant（t=2.885，P=0.006）.There was no significant difference in 14 d mortality between the two groups（字2=0.229，P=0.633）.Conclusion：The clinical application of citrate anticoagulation to hemofiltration in the treatment of patients with renal failure combined with cerebral hemorrhage is safe and efficient.

【Key words】 Citrate anticoagulation； Renal failure； Cerebral hemorrhage； Hemofiltration

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.032

腎衰竭是臨床上常見(jiàn)的一種病癥，由于腎功能衰竭，造成水、電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等，降低了患者的生存質(zhì)量[1]，血液凈化技術(shù)可以改善腎臟病患者的臨床癥狀以及提高患者的生存質(zhì)量[2]。腎衰竭患者由于長(zhǎng)期接受血液透析治療，經(jīng)常引發(fā)不同的并發(fā)癥。由于腎性高血壓、血液透析相關(guān)性高血壓、長(zhǎng)期使用抗凝劑導(dǎo)致凝血功能異常、血管鈣化導(dǎo)致出現(xiàn)缺損、營(yíng)養(yǎng)不良等因素[3]，導(dǎo)致此類(lèi)患者并發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，其死亡率也高[4]。當(dāng)腎衰竭患者合并腦出血時(shí)，給治療帶來(lái)很大的困難，腎衰竭唯有腎臟替代治療才可以延續(xù)生命，其中血液濾過(guò)治療是目前治療危重患者腎衰竭重要手段，有效的抗凝可以防止濾器凝血、延長(zhǎng)治療時(shí)間[5]。最常使用的肝素，因?yàn)榛颊叩娜砜鼓饔?，?huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，以及誘導(dǎo)血小板減少[6-8]，因此在合并腦出血的早期患者中，過(guò)去往往選擇無(wú)肝素抗凝的血液濾過(guò)治療，而近年來(lái)局部枸櫞酸抗凝作為一種體外抗凝方式在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中得到廣泛應(yīng)用[9]。本研究旨在探討枸櫞酸抗凝在腎衰竭合并腦出血患者血液濾過(guò)治療中的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2017年12月本院ICU治療的腎衰竭合并腦出血且行血液濾過(guò)患者40例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合WHO規(guī)定的慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）腦出血符合2014年中國(guó)腦出血診治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)；（3）血小板（PLT）>50×109/L；（4）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在正常值的1.5倍以內(nèi)；（5）肝功能評(píng)分1～2級(jí)（按SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有血液系統(tǒng)疾病的患者；（2）慢性肝功能不全的患者；（3）48 h內(nèi)曾使用過(guò)抗凝藥物者；（4）近1周內(nèi)使用過(guò)影響血小板藥物者；（5）患者家屬中途放棄治療者。血液濾過(guò)治療過(guò)程中分為枸櫞酸抗凝（RCA）組與無(wú)抗凝組，每組20例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血液濾過(guò)治療方法 兩組患者機(jī)器均采用貝朗Diapact或者金寶Prismaflex，濾器的型號(hào)分別為Diacap Acute（聚砜膜）和Prismaflex M100 set（AN69膜），中心靜脈管均采用12F雙腔管，血管通路均選擇股靜脈置管。RCA組選用血液保存液（Ⅰ）（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033714）作為體外抗凝劑（600 mL/袋，內(nèi)含枸櫞酸鈉13.2 g、枸櫞酸4.8 g、葡萄糖14.7 g）。兩組患者均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)的治療方法，2次/周，血液濾過(guò)治療參數(shù)：前稀釋方法，置換液流速3 000 mL/h，血流速150～200 mL/min，置換液配方根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整。為保證療效和維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩組患者每次治療時(shí)間至少8 h，若≥8 h無(wú)凝血事件發(fā)生，濾器壽命均記錄為8 h。

1.2.2 抗凝方法 血液濾過(guò)治療開(kāi)始前兩組患者均給予生理鹽水2 L預(yù)沖濾器及管路。無(wú)抗凝組：治療過(guò)程中不使用任何抗凝劑，間斷使用生理鹽水沖洗管路。RCA組：治療過(guò)程中血液保存液（Ⅰ）自濾器前泵入，開(kāi)始滴注速度為血流速度的1.2～1.5倍，10%葡萄糖酸鈣從靜脈端補(bǔ)充，開(kāi)始泵速為血液保存液（Ⅰ）滴速的8%～10%，每2～3小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后以及外周血的血?dú)夥治龅碾x子鈣濃度，以調(diào)整各自的速度，控制濾器后的鈣離子濃度范圍0.25～0.35 mmol/L，外周血的血清離子鈣濃度范圍1.0～1.2 mmol/L[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo) 所有入選患者治療前、治療后24 h GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血紅蛋白、血小板、APTT、血肌酐、尿素氮的變化，比較兩組患者濾器壽命和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；部分?jǐn)?shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩因素兩水平方差分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后臨床及生化指標(biāo)比較 兩組治療后24 h GCS評(píng)分與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后24 h APACHEⅡ評(píng)分、血肌酐、尿素氮均較治療前好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后24 h，RCA組對(duì)血肌酐、尿素氮的清除效果均優(yōu)于無(wú)抗凝組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后凝血指標(biāo)、血紅蛋白比較 RCA組治療后24 h血小板、APTT、血紅蛋白與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無(wú)抗凝組治療后24 h APTT與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后24 h，無(wú)抗凝組血小板下降較RCA組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），做重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩因素兩水平方差分析得出治療前后血紅蛋白與組間有交互作用，兩組治療前后的血紅蛋白變化不同，無(wú)抗凝組血紅蛋白下降趨勢(shì)較RCA組明顯（F=14.06，P=0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組濾器壽命比較 RCA組濾器平均使用壽命（7.9±0.5）h，長(zhǎng)于無(wú)抗凝組（6.6±1.9）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.885，P=0.006）。

2.5 兩組病死率比較 治療14 d內(nèi)，RCA組有3例死亡，病死率為15%，無(wú)抗凝組有2例死亡，病死率10%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.229，P=0.633）。

3 討論

慢性腎衰竭是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，繼而引起多種臨床癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征[13]。維持性血液透析是慢性腎衰竭腎臟代替治療的主要方法，其利用半透膜原理，清除血液中的代謝廢物和過(guò)多的液體，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。心腦血管疾病是維持性血液透析的慢性腎衰竭患者最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，此類(lèi)患者80%以上患有心腦血管疾病，死亡率比一般人群高10～20倍，其中并發(fā)心腦血管疾病的危險(xiǎn)是普通人群的6～10倍，是這類(lèi)患者死亡的主要原因[14-15]。血液濾過(guò)模擬腎小球的工作原理，通過(guò)對(duì)流、吸附以及超濾作用，能快速有效地清除體內(nèi)的毒性物質(zhì)、炎癥介質(zhì)以及多余的水分，從而改善危重癥患者的癥狀，有效的維持水電解質(zhì)及酸堿平衡[16]。由于血液濾過(guò)治療能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性以及兼顧凝血情況，以往腎衰竭合并腦出血的患者在早期多采取無(wú)肝素的血液濾過(guò)治療，但是無(wú)肝素的血液濾過(guò)治療常常因?yàn)楣苈坊驗(yàn)V器凝血而提前下機(jī)，極大程度上影響到血液濾過(guò)的治療量和充分性。局部枸櫞酸抗凝技術(shù)通過(guò)血管路的動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，枸櫞酸根離子與離子鈣絡(luò)合，形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣復(fù)合物，顯著降低血中的活性離子鈣濃度，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶，從而達(dá)到阻斷凝血的體外抗凝作用；而通過(guò)在外周靜脈靜注葡萄糖酸鈣，使體內(nèi)離子鈣得到補(bǔ)充，體內(nèi)凝血功能可以很快恢復(fù)正常，故無(wú)全身抗凝作用[17]。枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后，在肝臟、肌肉以及腎臟皮質(zhì)參與三羧酸循環(huán)，很快被代謝成為碳酸氫根，同時(shí)釋放絡(luò)合的鈣離子，不會(huì)產(chǎn)生蓄積效應(yīng)[18-19]。與肝素相比，局部枸櫞酸抗凝不會(huì)出現(xiàn)肝素相關(guān)的血小板降低，其體外抗凝效果好、出血并發(fā)癥少[20]，是一種較為理想的抗凝方式，可以保證血液濾過(guò)治療的順利進(jìn)行，并且可應(yīng)用于高危出血患者的血液濾過(guò)治療[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，在腎衰竭合并腦出血患者血液濾過(guò)治療后，RCA組血小板的下降低于無(wú)抗凝組（P<0.05），APTT與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），顯示了局部枸櫞酸抗凝不影響體內(nèi)的凝血功能，而且濾器的使用壽命更長(zhǎng)（P<0.05）。研究結(jié)果還顯示，RCA組血肌酐、尿素氮的清除效果均優(yōu)于無(wú)抗凝組，同時(shí)兩組治療前后24 h APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療前后GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組14 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示局部枸櫞酸抗凝臨床應(yīng)用相對(duì)有效而且安全。因此腎衰竭合并腦出血患者采用枸櫞酸抗凝效果確切，可保證血液濾過(guò)治療的順利進(jìn)行，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)凝血功能的影響和發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)較少，不影響患者的意識(shí)水平以及病死率，是此類(lèi)患者在血液濾過(guò)治療中比較理想的抗凝選擇。

綜上所述，在血液濾過(guò)治療腎衰竭合并腦出血患者中，采用枸櫞酸抗凝相對(duì)安全有效。

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（收稿日期：2018-04-08） （本文編輯：張帥）