王梓瑜　金浩　孫志為　金焰　王曉云　莫一我　李兆連

[摘要] 目的 分析三維可視化技術(shù)在肝臟腫瘤手術(shù)切除中的應(yīng)用效果。 方法 2016年1月—2017年10月，方便選取采用三維可視化技術(shù)在評估殘肝體積、指導(dǎo)肝臟腫瘤切除手術(shù)56例，納入觀察組。2014年1月—2015年3月，采用常規(guī)方法開展肝切除手術(shù)50例，納入對照組。對比手術(shù)切除情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組與對照組的肝切除方法、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h總膽紅素較術(shù)前上升低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三維可視化技術(shù)評估殘肝體積，指導(dǎo)肝切除可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

[關(guān)鍵詞] 肝切除；三維可視化技術(shù)；手術(shù)

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）04（c）-0191-03

Study on Application of Three-dimensional Visualization Technique in the Resection of Liver Tumors

WANG Zi-yu， JIN Hao， SUN Zhi-wei， JIN Yan， WANG Xiao-yun， MO Yi-wo， LI Zhao-lian

Department of Hepatobiliary Surgery， Yunnan First Peoples Hospital， Kunming， Yunnan Province， 650000 China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of three-dimensional visualization technique in the resection of liver tumors. Methods 56 cases of patients with liver tumor resection by the three-dimensional visualization technique from January 2016 to October 2017 were convenient selected as the observation group， 50 cases of liver resection surgery by the routine method from January 2014 to March 2015 were selected as the control group， and the operation resection and occurrence of complications were compared between the two groups. Results The differences in the liver resection method and incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）， and the improvement of operation time， intraoperative bleeding amount， and postoperative 48h total bilirubin in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The three-dimensional visualization technique in evaluating the liver volume and guiding the liver resection can relieve the surgical trauma.

[Key words] Liver resection； Three-dimensional visualization technique； Surgery

我國是一個肝炎大國，肝臟腫瘤特別是肝臟惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，肝切除術(shù)是治療肝臟腫瘤的最有效方法。近年來精準(zhǔn)肝切除術(shù)后快速發(fā)展，但肝切除術(shù)手術(shù)仍較高，術(shù)中大出血并發(fā)癥發(fā)生率較高。肝切除術(shù)最大的問題在于良好肝組織的保留，如何盡可能的保留良好肝組織，是所有醫(yī)師關(guān)注的問題[1]。三維可視化技術(shù)一種重要的手術(shù)輔助技術(shù)，相較于二維成像技術(shù)，能夠立體成像，幫助醫(yī)師更好的掌握肝臟腫瘤、脈管、毗鄰氣管空間位置，降低手術(shù)操作的質(zhì)量[2]。該院在2016年1月—2017年10月，采用三維可視化技術(shù)在評估殘肝體積、指導(dǎo)肝切除手術(shù)56例，與2014年1月—2015年3月，常規(guī)方法進(jìn)行肝切除的對象50例，進(jìn)行對比分析，評價三維可視化技術(shù)的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院采用三維可視化技術(shù)在評估殘肝體積、指導(dǎo)肝切除手術(shù)56例，納入觀察組，其中男40例、女16例，年齡（52.2±13.0）歲。原發(fā)肝癌30例，肝轉(zhuǎn)移癌14例，良性腫瘤12例。合并病毒性肝炎35例。手術(shù)麻醉風(fēng)險ASA：Ⅰ級30例、Ⅱ級26例。肝功能Chid-PughA分級：A級56例。合并癥：糖尿病4例，高血壓8例，慢性腎臟病11例，貧血12例。采用常規(guī)方法開展肝切除手術(shù)50例，納入對照組，其中男35例、女15例，年齡（51.6±12.4）歲。原發(fā)肝癌25例，肝轉(zhuǎn)移癌15例，良性腫瘤10例。合并病毒性肝炎32例。手術(shù)麻醉風(fēng)險ASA：Ⅰ級25例、Ⅱ級25例。肝功能Chid-PughA分級：A級50例。合并癥：糖尿病3例，高血壓8例，慢性腎臟病10例，貧血11例。兩組對象年齡、性別、合并癥、肝功能分級、手術(shù)麻醉風(fēng)險、疾病類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查，復(fù)合肝腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證；②心肺功能尚可，ASAⅠ-Ⅱ級；③肝功能Child-pughA或B級；④手術(shù)耐受尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能差，Child-pughC級；②心肺功能較差；③病變與第一肝門關(guān)系密切，高手術(shù)風(fēng)險；④肝膽管結(jié)石、肝囊膽等非實(shí)質(zhì)性占位性病變；⑤臨床資料不完整。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)開腹手術(shù)，根據(jù)上腹部64層螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查結(jié)果，聯(lián)合會診，制定手術(shù)計劃。根據(jù)手術(shù)計劃，開展全麻開腹部分肝切除術(shù)。術(shù)中采用ICG介導(dǎo)紅外光檢測技術(shù)，

1.2.2 觀察組 利用導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)施術(shù)中導(dǎo)航，確定手術(shù)邊界以及邊緣，將切緣、切除病灶進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，對于惡性腫瘤需要判斷是否有轉(zhuǎn)移的病灶。

采用256層螺旋CT檢查增強(qiáng)掃描，采用三維可視化技術(shù)指導(dǎo)肝切除術(shù)治療，采用法國Intrasens公司三維重建軟件進(jìn)行三維重建以虛擬肝切除，將CT檢查薄層數(shù)據(jù)導(dǎo)入到Myrian重建軟件，在軟件上建立肝臟模塊、病肝模塊、門靜脈模塊，進(jìn)行肝靜脈、門靜脈、肝動脈的分型，在相應(yīng)的模塊中，對相應(yīng)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行圖像分割，三維重建，在區(qū)域內(nèi)進(jìn)一步明確血管走形，劃分肝區(qū)。肝腫物二維層面上，設(shè)計切除線，進(jìn)行三維重建，進(jìn)行虛擬的肝切除。醫(yī)師反復(fù)進(jìn)行三維可視化手術(shù)模擬訓(xùn)練，特殊病例打印3D模型，將模型、圖像文件都帶入到手術(shù)室，在術(shù)中通過模型與圖像文件進(jìn)行對比，快速識別相應(yīng)的組織，指導(dǎo)手術(shù)，特別是在進(jìn)行關(guān)鍵步驟操作時，采用模型與圖像進(jìn)行精確的定位，確定平面，引導(dǎo)進(jìn)行重要脈管的分離、腫瘤病灶的切除。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組對象的肝切除方式。兩組對象手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、術(shù)后48 h總膽紅素較術(shù)前上升，術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)肝切除術(shù)方式

觀察組與對照組的肝切除方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 手術(shù)情況、住院時間、總膽紅素水平變化對比

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h總膽紅素較術(shù)前上升低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中胸腹水5例、醫(yī)院感染4例、出血1例、膽瘺1例，對照組并發(fā)癥19例，胸腹水8例、醫(yī)院感染5例、出血2例、膽瘺2例、腹腔膿腫1例、急性肝損傷1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率19.6%（11/56），低于對照組38.0%（19/50），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.56，P=0.059>0.05）。

3 討論

與其他學(xué)者[3]研究結(jié)果相近，主要原因?yàn)椋孩倌軌蚋鼮闇?zhǔn)確的評估肝臟內(nèi)復(fù)雜的脈管結(jié)構(gòu)，識別可能變異的結(jié)構(gòu)，從而判斷肝切除的可能性；②能夠明確肝動脈、靜脈分型，從而指導(dǎo)解剖學(xué)肝切除術(shù)，改善患者的預(yù)后，對于惡性腫瘤對象，進(jìn)行入肝血流阻斷，可以減少腫瘤的擴(kuò)散，同時更為清晰的辨認(rèn)肝動脈、門靜脈走形[4]，提高手術(shù)操作的精確性，降低血管損傷、出血風(fēng)險，研究中觀察組術(shù)中出血量較對照組減少約100 mL，術(shù)中輸血量減少200 mL左右[5]；③進(jìn)行術(shù)中訓(xùn)練，幫助術(shù)中辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，從而提高操作的速度，縮短的手術(shù)的時間，研究中觀察組較對照組手術(shù)時間縮短1 h，這對于術(shù)中低體溫等并發(fā)癥的預(yù)防有積極意義[6-7]；④避免不必要的侵入性操作，減少操作對肝臟組織刺激，保留肝功能，研究中觀察組術(shù)后48 h總膽紅素較術(shù)前上升水平低于對照組（P<0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。

研究未得出兩組對象肝切除方式、并發(fā)癥存在差異的結(jié)論，這可能與納入對照例數(shù)較少有關(guān)。理論上，采用三維可視化進(jìn)行術(shù)前評估，可以提高肝切除可行性。通過更為精準(zhǔn)的操作，可以減輕術(shù)中損傷，從而降低胸腹水等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。三維可視化輔助手術(shù)計劃制定、指導(dǎo)手術(shù)，可以更好的保留殘肝，有助于降低術(shù)后致命性肝衰竭發(fā)生風(fēng)險，降低手術(shù)風(fēng)險，避免導(dǎo)致不可挽回的后果。近年來3D技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用，結(jié)合三維可視化技術(shù)，可進(jìn)一步提升手術(shù)方案制定質(zhì)量，指導(dǎo)術(shù)中操作[8]。

綜上所述，三維可視化技術(shù)評估殘肝體積，指導(dǎo)肝切除可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-01-27）