嚴(yán)懲騙取醫(yī)保行為國(guó)外有啥妙招

◎文/ 管昕

今年1月，新華社記者暗訪安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、檢查科室之間相互協(xié)作，長(zhǎng)期肆意騙取國(guó)家醫(yī)?；?。安徽省衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)外發(fā)布消息稱，成立由省衛(wèi)生計(jì)生委、省中醫(yī)藥管理局、中醫(yī)藥大學(xué)組成的聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐這家醫(yī)院，迅速展開調(diào)查，盡快查清事實(shí)，明確責(zé)任，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

在其他國(guó)家，騙取醫(yī)保的犯罪行為是否嚴(yán)重？怎樣嚴(yán)懲？又如何防范？

日本：私人診所更易騙保

日本全民皆保的醫(yī)療體系雖然惠及了很多民眾，但藏污納垢甚多。

日本的非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由厚生勞動(dòng)省管轄，實(shí)行全民皆保的制度，按照不同人群，負(fù)擔(dān)比例也有所差異。比如，大多數(shù)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為30%，而75歲以上的老年人基本上為10%。厚生勞動(dòng)省每年都會(huì)根據(jù)醫(yī)療記錄等方式調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無騙保情況。通過此類調(diào)查，2013年度不正當(dāng)診療申請(qǐng)的返還額度高達(dá)146億日元。根據(jù)目前的最新數(shù)據(jù)，2016年的返還額度也達(dá)89億日元。

由于日本的私人診所也可以適用醫(yī)保，因此在這種小規(guī)模機(jī)構(gòu)中更容易進(jìn)行不正當(dāng)操作。醫(yī)生騙保的方式主要是通過捏造虛假信息，如編造假病歷、開假處方等。由于最低生活保障者沒有個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分，因此一些醫(yī)生利用患者這一身份編造虛假就診信息騙取錢財(cái)。甚至還有的醫(yī)生在無經(jīng)驗(yàn)狀態(tài)下進(jìn)行高難度手術(shù)，以及在盲腸等手術(shù)中給病人切除保險(xiǎn)費(fèi)用更高的部位、而非發(fā)病部位，以此獲取高額費(fèi)用，最終導(dǎo)致病人死亡。與普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，一種專治跌打損傷的稱為接骨院、整骨院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是渾水摸魚。由于與其他機(jī)構(gòu)的報(bào)銷體系不同，整骨院更方便騙取國(guó)家保費(fèi)。另外，日本暴力團(tuán)伙合法化，因此一些暴力團(tuán)體通過對(duì)整骨院的操縱獲取錢財(cái)維系自己的生存。

俄羅斯：騙保普遍存在、規(guī)模不大

醫(yī)保詐騙在全民免費(fèi)醫(yī)療制的俄羅斯依然普遍存在，不過涉案規(guī)模都不大。由于俄羅斯實(shí)行全民免費(fèi)的醫(yī)療體制，造成普通民眾購買私立醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿并不強(qiáng)烈。較低的市場(chǎng)需求，配合俄羅斯多年來施行的金融開放政策，在充分競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，俄羅斯市場(chǎng)上醫(yī)療保險(xiǎn)公司雖然數(shù)目眾多，但綜合實(shí)力并不強(qiáng)大。為了維護(hù)公司利益，打擊醫(yī)療欺詐，大多數(shù)中小醫(yī)療保險(xiǎn)公司會(huì)選擇將理賠審核業(yè)務(wù)進(jìn)行綜合外包，由專業(yè)人員組成的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償服務(wù)中心對(duì)各保險(xiǎn)公司重大可疑理賠項(xiàng)目的多方參與者和相關(guān)材料進(jìn)行再確認(rèn)、再審查。而對(duì)于小額度的賠償項(xiàng)目，一般并不會(huì)再耗費(fèi)人力和時(shí)間進(jìn)行過分關(guān)注。

當(dāng)然，俄羅斯醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于如何能輕松通過保險(xiǎn)公司審查的細(xì)節(jié)流程心知肚明，對(duì)于醫(yī)療賬單的總金額也有一定的把控能力。比如對(duì)于已購買私立醫(yī)療保險(xiǎn)的病人，如果病情并無大礙，也大多會(huì)先要求做個(gè)全身檢查、血液檢測(cè)等。對(duì)于原本能通過物理理療康復(fù)的療程，一般會(huì)首選打針、吊水甚至局部手術(shù)等費(fèi)用較高的治療手段。在俄羅斯，這種最普遍的醫(yī)保欺詐現(xiàn)象大多是在病人不知情的情況下進(jìn)行的，鑒于理賠項(xiàng)目總金額較低，保險(xiǎn)公司雖然心知肚明，但也并不會(huì)過多追究。然而對(duì)于理賠金額較高以及重大的醫(yī)保賠償項(xiàng)目，俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)賠償服務(wù)中心和俄羅斯聯(lián)邦偵查委員會(huì)會(huì)進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤調(diào)查和舉證。比如在去年9月，俄羅斯彼爾姆州的一名居民，通過盜用他人病歷，從3家醫(yī)療保險(xiǎn)公司騙取了800萬盧布的理賠金，在經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)賠償服務(wù)中心的多方取證后，被判處三年半監(jiān)禁。

澳大利亞：騙?，F(xiàn)象較少

相較于日本和俄羅斯，澳大利亞騙取醫(yī)保的情況要好很多。這跟澳大利亞醫(yī)藥分家的體制有直接關(guān)系。在澳洲看病去醫(yī)院，拿藥去藥房，兩者沒有直接利益關(guān)聯(lián)，醫(yī)生就少了騙保的用武之地。

由于澳大利亞采取醫(yī)藥分家的體制，普通醫(yī)療診所病人去看病，醫(yī)生開具藥方，病患根據(jù)藥方去附近藥店買藥，而藥店本身和醫(yī)生以及診所沒有直接利益聯(lián)系。這就導(dǎo)致醫(yī)生可以給病人虛開藥方，但是虛開藥方本身對(duì)醫(yī)生毫無益處，醫(yī)生自然就不會(huì)這么干。而在住院治療的時(shí)候，比如在公立醫(yī)院，病人需要什么藥品，現(xiàn)場(chǎng)提供什么藥品；所有的藥品使用僅限于病人在醫(yī)院內(nèi)住院開刀的階段，藥品并不能被病人帶離醫(yī)院。而病人出院之后的康復(fù)治療，藥品同樣需要病患自行去和醫(yī)院沒有利益聯(lián)系的藥店買藥。因此，在整個(gè)過程當(dāng)中，醫(yī)生也沒有辦法通過虛開藥品來套取醫(yī)保資金。

那么，在澳大利亞，醫(yī)生是否就沒有任何可以抓住的漏洞來套取醫(yī)保資金嗎？其實(shí)不是，只是相對(duì)較難。比如醫(yī)生有可能通過虛增每日診斷病患的人數(shù)而獲得更多醫(yī)保。比如，澳大利亞有一批所謂的“神醫(yī)”，每天診治病人的數(shù)目屢創(chuàng)新高。有些醫(yī)生號(hào)稱每天可以診治80名患者，而有些宣稱自己診治200名病人，更有人登記記錄一天診治了500名病人，相當(dāng)于每一分鐘診治了一名患者。當(dāng)然，這個(gè)速度絕不可能。之所以醫(yī)生會(huì)申報(bào)這么高的診斷數(shù)字，是因?yàn)槊吭\斷一個(gè)病人，就可以獲得一份醫(yī)保補(bǔ)助，比如日診500名病人的那一位，相當(dāng)于一天就從澳大利亞納稅人手中獲得了8300澳幣的醫(yī)保補(bǔ)助。澳大利亞的衛(wèi)生部專業(yè)服務(wù)審查處會(huì)嚴(yán)格追查此類行為，情節(jié)嚴(yán)重者今后將無法再獲得任何醫(yī)保補(bǔ)助。