張磊 汝磊 韓康 馬小磊

【摘要】目的總結腹股溝復發(fā)疝的臨床特點，探討其手術方式的選擇。方法分析57例腹股溝復發(fā)疝患者的資料，其中接受網(wǎng)塞平片疝修補術（Rutkow術）32例、平片式無張力疝修補術（Lichtenstein術）16例、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術（TAPP術）9例，分析所有患者復發(fā)疝臨床特點，比較3種術式患者的年齡、復發(fā)部位、復發(fā)時間、復發(fā)次數(shù)、復發(fā)疝類型、手術時間、住院費用、住院時間、術后并發(fā)癥等。結果57例均為男性患者?；颊吒构蓽蠌桶l(fā)疝的高發(fā)年齡段為61～70歲、71～80歲，分別占總復發(fā)疝例數(shù)的228%和316%，術后1～5年內(nèi)復發(fā)率占298%，右側復發(fā)疝占544%。復發(fā)1次者55例（965%），復發(fā)2次者2例（35%）。3種術式患者的手術時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>005）。57例中存在并發(fā)癥32例，包括血清腫20例、發(fā)熱4例、切口液化滲出3例、尿潴留2例、暫時性神經(jīng)感覺異常2例、皮下氣腫1例，經(jīng)對癥支持治療后均痊愈。術后中位隨訪時間41個月，Rutkow術術后1例復發(fā)，Lichtenstein術及TAPP術均無復發(fā)者。結論復發(fā)性腹股溝疝中老年男性、右側疝更常見，Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術療效相近，應根據(jù)患者情況按個體化原則選擇術式。

【關鍵詞】復發(fā)性腹股溝疝；網(wǎng)塞平片疝修補術；平片式無張力疝修補術；

腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術

Clinical analysis of recurrent inguinal hernia in 57 adultsZhang Lei， Ru Lei， Han Kang， Ma Xiaolei Department of General Surgery， the First Peoples Hospital of Huainan City， Huainan 232007， China

Corresponding author，Zhang Lei， Email： 897736085@qqcom

【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of recurrent inguinal hernia and investigate the selection of surgical approach MethodsClinical data of 57 patients with recurrent inguinal hernia were retrospectively analyzed Among them， 32 cases received meshplug hernia repair （RutkowRobbins technique）， 16 patients underwent tensionfree inguinal hernia repair （Lichtenstein technique） and 9 cases received laparoscopic transabdominal peritoneal repair （TAPP） Clinical characteristics of the recurrent hernia in all patients were analyzed Age， site， time and frequency of recurrence， type of recurrent hernia， operation time， hospitalization cost， length of hospital stay and postoperative complications were statistically compared among three groups ResultsAll 57 patients were male The percentage of 6170 year old patients with recurrent inguinal hernia was 228%， and 316% for those aged 7180 years The recurrence rate within postoperative 15 years was 298% The proportion of the recurrent hernia in the right side was 544% The inguinal hernia recurred once in 55 cases （965%）， and twice in 2 patients （35%） The operation time and length of hospital stay did not significantly differ among three groups （both P>005） Among 57 cases， 32 patients presented with postoperative complications including seroma in 20， fever in 4， incisions with fat liquefaction in 3， urinary retention in 2， temporary nerve sensory abnormalities in 2 and subcutaneous emphysema in 1 All these complications were healed after symptomatic treatment The median time of postoperative followup was 41 months One case recurred after RutkowRobbins technique No patient recurred following Lichtenstein and TAPP techniques ConclusionsRecurrent inguinal hernia is more likely to recur in the right side of middleaged and elderly male patients RutkowRobbins， Lichtenstein and TAPP techniques achive similar clinical efficacy Surgical approach should be selected based upon the individualized conditions

【Key words】Recurrent inguinal hernia； Meshplughernia repair；

Lichtenstein tensionfree hernia repair； Laparoscopic transabdominal peritoneal repair

腹股溝復發(fā)疝是傳統(tǒng)腹股溝修補術后最常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻報道，初次復發(fā)率在1%～10%[1]。因復發(fā)疝患者原有的生理結構已被破壞，故而再次手術難度大。目前針對腹股溝復發(fā)疝手術方式的選擇尚無統(tǒng)一標準。據(jù)瑞典和丹麥國家疝學會記錄的數(shù)據(jù)，手術治療復發(fā)疝的再發(fā)率為16%～18%[2]。如何選擇合適的手術方式，降低術后再次復發(fā)率，是目前面臨的主要問題。筆者分析了2013年1月至2017年12月我科收治的57例復發(fā)性腹股溝疝患者的資料，總結復發(fā)性腹股溝疝的臨床特點，探討其手術方式的選擇。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年12月，我院普外科共施行了1 572例成人腹股溝疝修補術，其中復發(fā)疝為57例。57例均符合亞太疝學會推薦的2009年歐洲疝協(xié)會（EHS）分型診斷標準[3]。57例均為男性，年齡（632±19）歲，合并高血壓病12例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?例、前列腺疾病5例、糖尿病3例、慢性咳嗽2例。根據(jù)入院時病史、體格檢查、影像學檢查及術者的術式熟悉程度選擇手術方式。所有患者對手術方式均知情同意。

二、手術方式

57例于術前半小時常規(guī)預防性使用抗生素[4]。57例采用的手術方式包括以下3種。

1網(wǎng)塞平片疝修補術（Rutkow術）

采用蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外麻醉，取原切口進入，切開腹外斜肌腱膜，注意勿傷及髂腹股溝神經(jīng)，提起精索，找出復發(fā)疝囊，游離疝外被蓋組織至疝囊頸部，將疝囊底部與網(wǎng)塞縫合，沿內(nèi)環(huán)方向以網(wǎng)塞填塞疝囊，部分外瓣可展開于腹膜前間隙。以可吸收縫線將燕尾形平片縫合于精索后，并在聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、弓狀緣上縫合固定，逐層縫合切口[5]。使用的補片類型為Bard Perfix 三維預成型補片、Bard 0117080補片或三聯(lián)星海SB5疝修補片。

2平片式無張力疝修補術（Lichtenstein術）

采用蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬膜外麻醉，取原切口，在外環(huán)切開腹外斜肌膜到達內(nèi)環(huán)，游離精索，進一步分離提睪肌和筋膜，注意保護輸精管與精索及原手術在精索的黏連部位，在精索的前內(nèi)方找到疝囊，橫斷疝囊，縫扎疝頸。將補片在精索后方間斷縫合，固定在恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱、弓狀緣上，逐層縫合切口[6]。使用的補片為三聯(lián)星海平補片（6292）或強生UMN3超普補片（10 cm×15 cm）。

3腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術（TAPP術）

采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高仰臥位，15～20°，在臍下緣行1 cm弧形切口，用穿刺氣腹針建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡觀察。分別于兩側腹直肌旁臍水平置入5 mm Trocar。探查疝環(huán)確定疝類型，距疝環(huán)上緣約2 cm處用帶電剪刀或電鉤橫弧形切開腹膜，仔細游離腹膜間隙。解剖并顯露腹壁下血管、精索、髂恥束、Cooper韌帶、恥骨聯(lián)合等，仔細分辨、游離疝囊邊緣并合理處理疝囊，注意原前入路手術對精索等結構的瘢痕黏連。進一步充分游離腹膜前間隙，完整顯露出肌恥骨孔、恥骨聯(lián)合、髂恥束及Cooper韌帶等重要結構，并注意勿傷及閉孔血管、髂外動靜脈、股外側皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)。將腹膜前間隙充分游離后置入補片，在腹腔鏡監(jiān)視下展平并固定，疝環(huán)較大時，予醫(yī)用膠固定補片。氣腹壓力降至6～8 mm Hg，用30可吸收縫線連續(xù)縫合關閉腹膜，結束手術[7]。使用的補片為強生UMN3超普補片（10 cm×15 cm）。

術后對全部患者行患側陰囊抬高，患側腹股溝區(qū)用沙袋壓迫，以減少術后血清腫及滲出。術后24 h予流質(zhì)飲食，下床活動。

三、觀察指標

記錄患者的一般情況，包括年齡、復發(fā)部位、復發(fā)時間、復發(fā)次數(shù)、復發(fā)疝類型和手術方式等。比較3種手術方式的手術時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥等。對所有患者采用電話或門診隨訪。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 170處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計量資料以±s表示，3組比較采用完全隨機設計方差分析；非正態(tài)分布以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，采用KruskalWallis檢驗；無序分類資料采用行×列表χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、57例復發(fā)疝患者年齡情況

57例中61～70歲、71～80歲階段的復發(fā)疝患者分別占228%和316%。57例中接受Rutkow術治療32例，接受Lichtenstein術治療16例，接受TAPP術治療9例，3種手術方式在各年齡組的病例數(shù)分布差異無統(tǒng)計學意義（P=0058），見表1。

表157例復發(fā)疝患者不同年齡段中

二、57例復發(fā)疝患者的復發(fā)時間、類型及位置

1年內(nèi)復發(fā)2例（35%），1～5年內(nèi)復發(fā)17例（298%），5～10年內(nèi)復發(fā)16例（281%），10～20年內(nèi)復發(fā)8例（140%），20年后復發(fā)14例（246%）。57例中50例次有斜疝（877%），10例次有直疝（175%），3例次為斜疝伴嵌頓（53%），3例次為斜疝+直疝（53%）。57例中31例為右側復發(fā)疝（544%），15例為左側復發(fā)疝（263%），11例為雙側復發(fā)疝（193%）。10例為一側復發(fā)一側新發(fā)疝（175%），復發(fā)1次者55例（965%），復發(fā)2次者2例（35%，此2例患者僅統(tǒng)計第2次復發(fā)的數(shù)據(jù)）。

三、Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術患者手術情況比較

除住院費用外，Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術患者的比較項目差異均無統(tǒng)計學意義（P均>005），見表2。3種手術圖例見圖1。9例行TAPP術的患者中有1例于術中發(fā)現(xiàn)了對側隱匿疝，同時行雙側TAPP術修補并獲得痊愈。

四、Rutkow術、Lichtenstein術及TAPP術患者術后并發(fā)癥及復發(fā)的比較

57例患者發(fā)生并發(fā)癥32例，依次為尿潴留2例、暫時性神經(jīng)感覺異常2例、血清腫20例、切口滲出3例、發(fā)熱4例、皮下氣腫1例。3種術式并發(fā)癥的比較見表3，除發(fā)熱外，其余并發(fā)癥3組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>005）。

57例患者均獲得隨訪，中位隨訪時間41個月，1例患者術后12個月復發(fā)，為Rutkow術術后復發(fā)疝，因患者術后半年反復出現(xiàn)尿潴留所致，再次行TAPP術治療。其余2種術式均無復發(fā)患者。

討論

腹股溝復發(fā)疝的診治方式尚未統(tǒng)一。在臨床上外科醫(yī)師們多將復發(fā)疝分為真性和假性復發(fā)疝，即原手術部位的復發(fā)是真性復發(fā)疝，而遺留疝或新發(fā)疝則是假性復發(fā)疝。本組病例均為真性復發(fā)疝。據(jù)瑞典國家疝登記學會報告，盡管腹股溝疝首次手術使用補片的病例數(shù)逐漸增加，但因疝復發(fā)而手術的病例數(shù)量仍未減少，仍不低于16%～17%。所以腹股溝復發(fā)疝的治療仍是一項重要的挑戰(zhàn)。

本研究中61～70歲及71～80歲階段的復發(fā)疝患者分別占總復發(fā)疝例數(shù)的228%和316%，提示老年人出現(xiàn)腹股溝復發(fā)疝的比例更高，考慮原因如下：一方面老年人腹股溝的肌腱、韌帶有退行性變，另外老年人常合并慢性病，長期服用糖皮質(zhì)激素、膠原代謝異常、糖尿病、高血壓病、肥胖等因素也會對此造成影響，還有羥脯氨基酸含量下降，成纖維細胞異常增生，也可能導致術后疝復發(fā)。另一方面老年人常伴有腹內(nèi)高壓，如慢性便秘、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、前列腺增生等老年性疾病，均是導致該人群腹股溝復發(fā)疝比例高的原因。

本研究中31例為右側復發(fā)疝、15例為左側復發(fā)疝，11例為雙側復發(fā)疝，50例次為斜疝、10例次為直疝或伴有直疝?，F(xiàn)代腹股溝疝的治療圍繞肌恥骨孔的覆蓋問題，無論對于直疝還是斜疝，或是馬鞍疝，解剖上對該范圍進行封堵，這是腹股溝疝修補的核心所在[8]。

選擇合適的手術方式治療腹股溝復發(fā)疝對降低術后并發(fā)癥及復發(fā)率具有重要意義。1989年，Lichtenstein等提出了無張力疝修補術，該術式明顯降低了腹股溝疝術后復發(fā)率。1990年，Schultz等應用腹腔鏡修補腹股溝疝，其后眾多文獻報道了該方法治療復發(fā)疝具有痛苦輕和恢復快等優(yōu)點[911]。目前對于復發(fā)疝再次修補是采用前入路術式還是腹腔鏡下修補，仍有較多爭議[12]。但較之于青年患者，對于腹橫筋膜薄弱、腹內(nèi)壓慢性增高的中老年患者實施TAPP術可有更大獲益。

本研究中實施Rutkow術治療32例、Lichentenstein術治療16例、TAPP術9例。由于術區(qū)黏連及解剖結構改變等因素，采用開放式手術治療復發(fā)疝可致神經(jīng)、精索損傷，術后血清腫及術區(qū)頑固性疼痛的發(fā)生率高，有文獻報道，年輕、肥胖、有疼痛史患者及采用開放疝修補、不恰當使用補片患者的術后慢性疼痛發(fā)生率高[13]。TAPP術不經(jīng)過原來的手術路徑，操作緊貼腹膜，在一定程度上減少了分離過程中神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本組行TAPP術的4例患者有血清腫，無1例切口滲出、暫時性神經(jīng)感覺異常、尿潴留等并發(fā)癥，而行Rutkow術者出現(xiàn)血清腫11例、切口滲出2例、尿儲留2例、暫時性神經(jīng)感覺異常1例。血清腫多由補片與組織刺激及精索受壓所致組織液增多、毛細淋巴管破壞等造成。補片感染多為無菌操作不嚴格、術中補片卷曲、移位等造成死腔，而遠端曠置的疝囊與大疝囊剝離面的增大也是血清腫發(fā)生的重要原因。暫時性的神經(jīng)感覺異常是術后疼痛的一種表現(xiàn)，其與麻醉方式、手術方式及術中操作、年齡等因素有關，開放手術較之腔鏡手術發(fā)生率高[14]。因此我們在術后疼痛的預防中，更多采用可吸收縫線、自固定補片、避免縫合過深、減少或避免腹股溝神經(jīng)的暴露或切斷及膠水的應用，在TAPP術操作中于腹橫筋膜后游離時注意保護腹橫筋膜和腹膜前脂肪，最大程度保護腹股溝外側神經(jīng)[15]。本組接受TAPP術的患者中有1例出現(xiàn)皮下氣腫，考慮為手術時間較長、氣腹壓較高等所致。

9例行TAPP術的患者中有1例發(fā)現(xiàn)了對側隱匿疝，同時行雙側TAPP術修補并獲得痊愈，采用TAPP術可避免患者實施二次手術修補對側疝；同時，TAPP術對于嵌頓疝囊內(nèi)容的回牽較之于前入路術式的推入更安全，能避開原來的手術瘢痕，并能發(fā)現(xiàn)隱匿疝，而且對于直疝、斜疝的鑒別更直觀[16]。

再復發(fā)是復發(fā)疝術后最受關注的問題之一。其復發(fā)原因多與是否應用補片、腹內(nèi)壓升高、腹壁薄弱程度、采用的手術方案與術者操作的熟練程度密切相關。本組1例患者再復發(fā)，為Rutkow術后復發(fā)疝，再次行TAPP術治療獲痊愈。Bisgaard等[17]對67 306例接受不同術式的腹股溝疝的患者隨訪了8年，其發(fā)現(xiàn)初次接受Lichtenstein術的腹股溝復發(fā)疝患者，再次手術時采用TAPP術復發(fā)率為13%，而采用Lichtenstein術為113%，提示TAPP術后的遠期效果可能優(yōu)于開放式修補術。

在疝修補技術的發(fā)展過程中，從自身組織的修補方法到人工補片的修補方法，從前入路的修補方法到后入路的修補方法，從單純的修補疝環(huán)到無張力修補疝成形，再到肌恥骨孔的覆蓋，是觀念及方法的更新。通過對本組病例的多層次、角度分析，筆者認為，既不能盲從TAPP術的優(yōu)勢，也不固守傳統(tǒng)前入路疝修補術，應基于患者的個人情況，根據(jù)醫(yī)、患、軟硬件環(huán)境選擇合適的手術方式。

綜上所述，復發(fā)性腹股溝疝中老年男性、右側疝更常見，復發(fā)疝的開放式或腹腔鏡治療各有優(yōu)缺點，在臨床應用中，應根據(jù)患者情況按個體化原則選擇手術方式，因TAPP術可同時發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝，避免了前入路解剖的再侵擾，建議優(yōu)先選擇。

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（收稿日期：20180210）

（本文編輯：洪悅民）