中南6省/區(qū)公立醫(yī)院藥品集中采購中標(biāo)效果評價

袁姣 劉楊正 葉霖

摘 要 目的：為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作提供參考。方法：搜集2010-2014年湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南等中南6省/區(qū)藥品集中采購中的藥品通用名、中標(biāo)企業(yè)、中標(biāo)價格等中標(biāo)數(shù)據(jù)，對各省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)的平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)、中標(biāo)集中度（市場集中度中的絕對集中度）、中標(biāo)價格分布及各省份同一品種藥品中標(biāo)價格差異等進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南6省/區(qū)中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為13 852、5 071、23 518、11 462、17 796、13 742個；各省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為6.33、3.72、9.89、5.64、7.32、6.85個；前3強(qiáng)中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)集中度分別為3.20%、2.64%、3.14%、4.16%、2.06%、5.46%；各省/區(qū)中標(biāo)藥品價格主要集中在0.05～40.00元（60%以上）；有13 132個（78.36%）藥品在不同省/區(qū)的最高中標(biāo)價格與最低中標(biāo)價格的差異倍數(shù)在1倍之內(nèi)；6省/區(qū)有12 136個（72.41%）藥品中標(biāo)價格的變異系數(shù)（CV）<0.2。結(jié)論：中南6省/區(qū)各省藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)過多，參與藥品集中采購的中標(biāo)企業(yè)集中度低，同一藥品在不同省/區(qū)的中標(biāo)價格不同。

關(guān)鍵詞 藥品集中采購；中標(biāo)集中度；中南6省/區(qū)；公立醫(yī)院

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for further improving centralized medicine procurement in public hospital. METHODS： The data of centralized medicine procurement in 2010-2014 were collected from 6 provinces/regions as Hubei， Guangdong， Guangxi， Hainan， Henan and Hunan， including generic name， bid winner and bid-winning price， etc. Statistical analysis was conducted for average number of bid-winning specifications， concentration ratio of the bid winners （absolute concentration ratio in market concentration）， the distribution of bidding prices， and the difference of bidding price of same category in each province. RESULTS： The number of bid-winning specifications in Hubei， Guangdong， Guangxi， Hainan， Henan and Hunan were 13 852， 5 071， 23 518， 11 462， 17 796 and 13 742， respectively. The average number of bid-winning specifications in those provinces/regions were 6.33， 3.72， 9.89， 5.64， 7.32 and 6.85， respectively. The concentration ratio of top 3 bid winners were 3.20%， 2.64%， 3.14%， 4.16%， 2.06% and 5.46%， respectively. Bidding prices of 6 provinces/regions mainly concentrated in 0.05 to 40.00 yuan （over 60%）. For 13 132 （78.36%） kinds of medicines in different provinces/regions， the highest bid price of to the lowest bid price was within 1 times. For 12 136（72.41%） kinds of medicines in 6 provinces/regions， the coefficient of variation （CV） of bidding price was less than 0.2. CONCLUSIONS： There are too many bid-winning specifications of 6 provinces/regions in central and southern China. The concentration ratio of the bid winners is in low level. There are lots of differences between the bidding price of same category in different provinces.

KEYWORDS Centralized medicine procurement； Concentration ratio of bidding； 6 Provinces/regions in central and southern China； Public hospital

在帶量采購、醫(yī)藥分開以及精細(xì)化的醫(yī)院管理的大背景下，市場化藥品集中采購模式是藥品采購發(fā)展的必然趨勢[1]。要使我國以帶量采購為主的藥品集中采購政策真正落到實地，最重要的是要提高藥品集中招標(biāo)采購的集中度。目前在藥品招標(biāo)采購過程中，仍然存在多家企業(yè)中標(biāo)、但是中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)的品規(guī)數(shù)量少的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象使得藥品集中采購中標(biāo)集中度低[2]。藥品集中采購的中標(biāo)是藥品集中采購政策的實施效果之一，而藥品集中采購中標(biāo)集中度則在一定程度上可反映中標(biāo)效果[2-4]。同時，因為各省在藥品招標(biāo)、評標(biāo)、采購過程中尚未做到公開透明，藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)較難搜集，因而藥品集中采購的中標(biāo)效果很難準(zhǔn)確判斷[5-6]。本研究通過收集市場集中度等指標(biāo)希望能從一定程度上分析中南6省/區(qū)藥品集中采購中標(biāo)效果，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作提供參考。

1 資料來源與方法

根據(jù)我國地理區(qū)劃及數(shù)據(jù)的可獲得性，從湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會及湖北省公共資源交易中心搜集湖北省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、海南省、湖南省及河南省等中南6省/區(qū)2010-2014年6省二級及以上公立醫(yī)院藥品集中采購的中標(biāo)時間、藥品通用名、品規(guī)、劑型、生產(chǎn)企業(yè)、中標(biāo)價格等信息。

本研究采用各省中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)、中標(biāo)企業(yè)排名和中標(biāo)價格分布及各省份同一品種藥品中標(biāo)價格差異[最高價格與最低價格的差值倍數(shù)、變異系數(shù)（CV），CV越小表示集中度越高]等指標(biāo)，以及市場集中度指標(biāo)中的絕對集中度來代表中標(biāo)集中度，對中南6省/區(qū)二級及以上公立醫(yī)院藥品集中采購的中標(biāo)集中度進(jìn)行分析。

絕對集中度是常用的市場集中度指標(biāo)，通常是利用規(guī)模排名前幾位的企業(yè)的生產(chǎn)量、銷售額、資產(chǎn)或者職工的累計數(shù)額占整個市場的生產(chǎn)、銷售額、資產(chǎn)、職工總數(shù)的比例來表達(dá)。依據(jù)絕對集中度的定義及計算公式，針對采用集中招標(biāo)采購的藥品市場，本研究采用王婕[2]提出的中標(biāo)集中度的概念及計算方法，即本研究中的中標(biāo)集中度是指在藥品招標(biāo)采購中，中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)最多的前n家企業(yè)的中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)占本次招標(biāo)采購藥品總品規(guī)數(shù)的比例，以此來表示藥品市場的中標(biāo)集中度（CR）。

公式中，CRn是指n家企業(yè)的中標(biāo)集中度，如CR3表示前3家企業(yè)的集中度，即中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)最多的前3家企業(yè)中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)占本次招標(biāo)采購藥品總品規(guī)數(shù)的比例；Xi 是中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)排第i位的企業(yè)中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)；X是指該省藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)；n是指參與該省藥品集中采購的中標(biāo)企業(yè)的數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品品規(guī)分布情況

湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南這6省中標(biāo)藥品的企業(yè)數(shù)量分別為2 190、1 362、2 379、2 033、2 432、2 007個；中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為13 852、5 071、23 518、11 462、 17 796、13 742個；中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)分別為6.33、3.72、9.89、5.64、7.32、6.85個；6省/區(qū)中本省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)占中標(biāo)企業(yè)總數(shù)的比例分別為4.52%、8.44%、4.16%、3.25%、4.11%、4.19%，均低于10%；6省/區(qū)中中標(biāo)品規(guī)數(shù)量占中標(biāo)總品規(guī)數(shù)的比例分別為6.44%、8.28%、3.57%、5.48%、4.27%、7.6%；6省/區(qū)中本省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)平均中標(biāo)品規(guī)數(shù)量分別為9.01、3.65、8.47、9.52、7.59、12.43個。中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品品規(guī)分布見表1（注：表中“平均”值=合計的中標(biāo)品規(guī)數(shù)/合計的中標(biāo)企業(yè)數(shù)）。

2.2 中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名

按照工業(yè)和信息化部（以下簡稱“工信部”）公布的2014年1-12月全部醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)法人單位按醫(yī)藥工業(yè)主營業(yè)業(yè)務(wù)收入排序[7]，6省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名在上述排序前100名的企業(yè)分別為94（4.29%）、90（6.61%）、93（3.91%）、95（4.67%）、94（3.87%）和93（4.63%）家，排名在500名以后的企業(yè)分別為1 849（84.43%）、1 074（78.85%）、2 031（85.37%）、 1 696（83.42%）、2 075（85.32%）、1 680（83.71%）家。各省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名在前100名內(nèi)的企業(yè)數(shù)量均在90家及以上，但中標(biāo)藥品的企業(yè)數(shù)量多，不集中，排名在500名以后的中標(biāo)藥品的企業(yè)占中標(biāo)藥品的總企業(yè)數(shù)量的78.85%以上。中南6省/區(qū)中標(biāo)藥品的企業(yè)排名情況見表2。

2.3 中南6省/區(qū)中標(biāo)集中度

按照工信部公布的2014年1-12月全部醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)法人單位按醫(yī)藥工業(yè)主營業(yè)業(yè)務(wù)收入排序[7]，湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南6省/區(qū)，CR3分別為3.20%、2.64%、3.14%、4.16%、2.06%、5.46%；CR10分別為7.75%、7.08%、7.13%、8.65%、6.19%、11.22%；CR50分別為21.07%、22.60%、20.81%、22.98%、18.67%、26.69%。由于納入比較的中標(biāo)企業(yè)數(shù)量不同，故各省/區(qū)中標(biāo)企業(yè)中標(biāo)集中度排名也不同，詳見表3。

2.4 中標(biāo)品種價格分布

根據(jù)低價藥物的篩選標(biāo)準(zhǔn)及袁姣等[5]報道的價格區(qū)間劃分標(biāo)準(zhǔn)，將中標(biāo)藥品價格區(qū)間共分為13個區(qū)間，各區(qū)間均包括其上、下限。湖北、廣東、廣西、海南、河南和湖南6省/區(qū)中標(biāo)藥品的中標(biāo)價格在0.05～5.00元的比例分別為14.23%、8.68%、28.18%、12.82%、8.59%、13.73%；中標(biāo)價格在1 000.01元以上的藥品占比分別為1.21%、1.38%、0.58%、1.45%，0.94%、0.57%。各省/區(qū)中標(biāo)價格主要集中在0.05～5.00元、5.01～10.00元、10.01～15.00元、15.01～20.00元、30.01～40.00元；中南6省/區(qū)各省/區(qū)中標(biāo)價格在0.05～40.00元的藥品品規(guī)數(shù)占到所有中標(biāo)藥品品規(guī)數(shù)的60%以上，詳見表4。

2.5 中南6省/區(qū)同一品種藥品中標(biāo)價格差異情況

從同一種藥品在中南6省/區(qū)中標(biāo)價格差異程度分布情況看，最高中標(biāo)價格與最低中標(biāo)價格差異倍數(shù)在1倍之內(nèi)的有13 132個（78.36%）品種；相差在10倍以上的藥品有288個（1.72%）品種，同品種藥品最高中標(biāo)價格與最低中標(biāo)價格差異程度分布情況見圖1。

各省/區(qū)同一品種中標(biāo)價格的CV<0.2的有12 136種（72.41%），CV>1.0的品種數(shù)有136個（0.81%），CV越小表明中標(biāo)價格越集中。中標(biāo)價格CV最大的2個藥品是關(guān)節(jié)止痛膏（規(guī)格為10 cm×7 cm×10貼）和復(fù)方氨咖黃敏膠囊劑，CV分別為2.7、2.3，詳見表5。

3 討論

3.1 藥品中標(biāo)品規(guī)過多可影響藥品質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，除廣東省外，其他5省/區(qū)藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)均在1萬個以上，表明各省/區(qū)藥品中標(biāo)品規(guī)數(shù)過多。有研究[8]顯示，2012年國內(nèi)生產(chǎn)上市藥品批件高達(dá)18萬件，甚至同一化學(xué)名的藥品批件達(dá)成百上千件；而在整個西太平洋地區(qū)，我國藥品上市批文的數(shù)量是中等收入國家的13倍，是高收入國家的20倍。目前我國藥品同質(zhì)化競爭激烈，雖然所有上市藥品質(zhì)量均通過了國家食品藥品監(jiān)督管理總局的監(jiān)測與審核，但同一化學(xué)名藥品，可能由于廠家不同，藥品的有效成分含量不一，從而影響臨床使用[4]。為了防止“唯低價”中標(biāo)的現(xiàn)象，我國部分省份采取了技術(shù)標(biāo)和價格標(biāo)結(jié)合的評標(biāo)準(zhǔn)則，即“雙信封”制進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購，但在技術(shù)標(biāo)的評審過程中，涉及不同部門頒發(fā)的相關(guān)藥品質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一量化，且部分相關(guān)部門在執(zhí)行這一政策時，扭曲了政策制定的初衷，仍極力壓低藥品的中標(biāo)價格；同時由于藥品品規(guī)數(shù)龐大，需要請專家對藥品的規(guī)格、劑型、價格和質(zhì)量等進(jìn)行全面分析，而這些專家一般是為了進(jìn)行評標(biāo)工作而臨時聘請的專家，難以對數(shù)以萬計的藥品進(jìn)行全面細(xì)致的分析，上述情況均在一定程度上影響了中標(biāo)藥品質(zhì)量[9]。

3.2 參與藥品集中采購的中標(biāo)企業(yè)數(shù)量多但集中度低

本研究結(jié)果顯示，中南6省/區(qū)公立醫(yī)院藥品集中采購的中標(biāo)企業(yè)排名在前100名的企業(yè)占參與網(wǎng)上藥品集中采購的生產(chǎn)企業(yè)的比例均低于5%，排名在500名以后的中標(biāo)企業(yè)占中標(biāo)總企業(yè)數(shù)量的78%以上，表明中標(biāo)企業(yè)數(shù)量多故不集中。中南6省/區(qū)各省/區(qū)CR3均低于10%。2009年，排名前3名的藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的市場份額日本為71%、英國為73%、法國為68%、美國為90%[10]，與上述發(fā)達(dá)國家相比，我國藥品集中采購水平處于分散程度，集中度低。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國也肩負(fù)沉重的醫(yī)療費用增長的壓力，早在20世紀(jì)初，美國通過藥品集團(tuán)采購組織（Group purchasing organization，GPO）采購藥品為美國降低了醫(yī)療費用。在美國2 000多家GPO中，規(guī)模較大的GPO有30家，排名前7位的GPO采購量占所有GPO采購總量的85%，排名前2位的GPO采購量占總采購量的60%，采購金額分別為176億美元和140億美元，GPO每年為整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)約360億美元[11-12]。也有實證研究表明，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行直接交易相比，GPO為每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約10%～18%的采購費用[1，12-13]。我國的藥品集中采購政策與美國GPO類似，同時美國的GPO已經(jīng)相當(dāng)成熟，GPO促進(jìn)藥品價格的市場價值得到了充分的肯定，故這對進(jìn)一步完善我國藥品集中采購政策具有重要的借鑒意義，我國也可以借鑒美國這種帶量采購的藥品采購模式，增加大規(guī)模的企業(yè)的中標(biāo)品規(guī)數(shù)，淘汰資質(zhì)較低的小企業(yè)，以提高中標(biāo)企業(yè)集中度，降低采購成本。

3.3 同一藥品在不同省/區(qū)的中標(biāo)價格不同

中南6省/區(qū)各省/區(qū)中標(biāo)藥品價格集中在0.05～40.00元，其占到所有中標(biāo)藥品的60%以上，中標(biāo)價格較為集中。在招標(biāo)過程中，最低價中標(biāo)的中標(biāo)規(guī)則使得生產(chǎn)成本較低的中小企業(yè)具有了價格上的競爭優(yōu)勢，但過低的中標(biāo)價格可能出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。在中標(biāo)企業(yè)排名和中標(biāo)品規(guī)數(shù)量上，中小企業(yè)數(shù)量過多可導(dǎo)致中標(biāo)藥品質(zhì)量較差。中南6省/區(qū)78.36%的藥品的最高中標(biāo)價格與最低中標(biāo)價格差異倍數(shù)分布在1倍以內(nèi)，且其中90%以上的中標(biāo)藥品價格CV分布在0.5以下，說明本輪集中招標(biāo)藥品的中標(biāo)價格相對集中。但在同一輪藥品集中采購周期內(nèi)，同一藥品在不同省份的中標(biāo)價格不同，其原因既與不同省份采取的藥品集中采購模式不同有關(guān)，也與各省/區(qū)質(zhì)量分層、競價分組及藥品評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不夠科學(xué)、合理、統(tǒng)一有關(guān)[5-6，14-15]。美國通過GPO帶量采購，使得藥品采購量得到了保障，雖然降低了采購藥品的單價，卻沒有降低企業(yè)實際獲得的經(jīng)濟(jì)利潤，同時減少了企業(yè)與各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品的費用；減少了采購藥品的中間環(huán)節(jié)，節(jié)約了采購藥品的時間，能夠更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時通過帶量采購獲得規(guī)模效應(yīng)，降低藥品成本，藥品采購量得到保證，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)壓貨或醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺藥的風(fēng)險[1，11-13，16]。在我國的藥品集中采購中，也可以借鑒美國的藥品采購經(jīng)驗，落實帶量采購，切實合理降低藥品價格，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2017-12-06 修回日期：2018-02-05）

（編輯：劉 萍）