我院2017年靜脈用抗腫瘤藥物配置和使用分析及干預效果評價

羅 秀 ，楊小葉，黃美虹，呂 聰，蘭艷纖，曾尚勇，林素梅（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530001）

化療作為當前腫瘤治療的重要手段，其藥物使用的合理性直接影響治療的療效及藥物毒副反應，研究顯示細胞毒性抗腫瘤藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也會損傷機體正常細胞，不合理用藥則會增加藥物不良事件的發(fā)生，因此發(fā)現和干預抗腫瘤藥物的不合理應用具有重要的意義，臨床藥師通過對醫(yī)囑的審核、干預，為臨床提供藥學服務，可有效的減少不合理醫(yī)囑，促進臨床用藥更安全、有效、經濟、合理[1-2]。我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，有60個臨床醫(yī)技門診科室，編制床位1200張，年門診量100萬余人次，年住院病人量約5.5萬人次。我院依托現行醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）結合人工醫(yī)囑審核等方式對醫(yī)囑進行審核干預，現就對我院2017年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑干預前后的變化進行比較分析。

1 資料與方法

選取2017年上半年全院住院患者中抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑，依據法定的藥品說明書、《中國藥典》、《新編藥物治療學》、《馬丁代爾醫(yī)藥大辭典》、《腫瘤藥物治療學》、《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（征求意見稿）》、美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（2017版）、北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）中《抗腫瘤專項處方點評指南》及美康合理用藥軟件系統(tǒng)及相關文獻等資料，通過HIS系統(tǒng)及臨床藥學系統(tǒng)對2017年上半年我院抗腫瘤藥物的應用情況進行回顧性評價，針對上半年出現的不合理醫(yī)囑類型，下半年通過臨床藥師查房、當面及電話溝通、反饋表、合理用藥知識講座、發(fā)放合理用藥宣傳手冊等方式進行干預，將所得數據進行統(tǒng)計學處理并比較干預前后我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的變化情況及臨床藥師的干預效果。

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，干預前后發(fā)生率的比較使用卡方分析，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計

通過對抗腫瘤藥物靜脈用藥醫(yī)囑共6018份（干預前3160份、干預后2858份）進行審核，共收集并整理出不合理用藥醫(yī)囑372份，其中干預前277份（74.46%），干預后95份（25.54%）。不合理率干預前為8.77%，干預后為3.32%，較干預前明顯下降（P＜0.01）。本次統(tǒng)計發(fā)現我院各科室均存在抗腫瘤藥物的不合理使用，干預前、后各科室不合理醫(yī)囑數及其類型統(tǒng)計見表1、表2。

2.2 干預效果

對于所出現的不合理醫(yī)囑，我院臨床藥師通過參與醫(yī)師及藥師查房、加強醫(yī)囑審核、醫(yī)囑點評及不合理醫(yī)囑反饋、合理用藥知識講座、發(fā)放合理用藥宣傳手冊等方式進行干預，對出現較多不合理醫(yī)囑的科室進行重點監(jiān)控，對于多次反饋仍未整改的科室及醫(yī)師由行政部門進行績效考核，2017年下半年我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑例數明顯減少。干預前后我院不合理醫(yī)囑變化情況見表3。

3 討論

臨床藥師通過對我院2017年抗腫瘤藥物醫(yī)囑點評分析發(fā)現，在2017年上半年我院抗腫瘤藥物醫(yī)囑不合理率高達8.77%，如婦科（17.16%）、耳鼻咽喉科（16.22%）及胸外科（15.55%）等，存在嚴重的用藥安全隱患。分析不合理醫(yī)囑的主要類型發(fā)現，我院抗腫瘤藥物在適應證及用量方面極少出現不合理現象，這可能主要得益于我院HIS系統(tǒng)可以方便的查閱藥品說明書及各種診療指南等。然而由于臨床使用藥物品種繁多，部分低年資醫(yī)師對治療方案的不熟悉，對藥物的理化性質了解不夠，對藥物的配伍知識相對缺乏及臨床藥師與臨床醫(yī)師之間缺乏足夠的交流，導致臨床醫(yī)師不能及時了解相關藥物信息。我院抗腫瘤藥物醫(yī)囑中主要存在以下方面的不合理：不按說明書規(guī)定進行預處理，需避光使用的藥物未避光，溶媒選擇不當及聯合用藥時順序不正確。由于抗腫瘤藥物本身的特殊性，如果使用不當，不僅會影響患者的治療效果，嚴重時可增加毒副作用甚至危及患者生命。

表1 我院各科室干預前不合理醫(yī)囑統(tǒng)計Tab 1 The statistics of unreasonable medical order in each department of our hospital before intervention

表2 我院各科室干預后不合理醫(yī)囑統(tǒng)計Tab 2 The statistics of unreasonable medical order in each department of our hospital after intervention

表3 干預前后我院不合理醫(yī)囑的發(fā)生率.%Tab 3 The incidence of irrational medical orders in our hospital before and after intervention. %

干預前，我院不按規(guī)定進行預處理的醫(yī)囑共計52份，主要藥物涉及紫杉醇、多西他賽、培美曲賽等。這類藥物在使用前均需使用糖皮質激素進行預處理[3-4]。臨床藥師與臨床醫(yī)生交流后了解到其未按規(guī)定進行預處理的主要原因有：醫(yī)生考慮到患者的基礎疾?。ㄈ缣悄虿。糠只颊邔μ瞧べ|激素類藥物的認識不足，認為其副作用過大而拒絕使用。臨床藥師在了解上述情況后查閱相關文獻發(fā)現對于合并糖尿病的腫瘤患者，抗腫瘤治療期間常規(guī)使用糖皮質激素是安全的[5]，臨床藥師為醫(yī)生提供相關參考文獻及資料同時加強對患者的宣教，告知患者及家屬使用上述藥物而不按規(guī)定進行預處理可能會導致過敏、皮疹、液體潴留，還可能會加重骨髓抑制及胃腸道反應等。2017年下半年我院不按規(guī)定進行預處理的醫(yī)囑數仍有29份，較干預前明顯減少。

順鉑的穩(wěn)定性試驗提示該藥在輸注過程中必須避光使用[6]，而卡鉑的穩(wěn)定性試驗[7]及奧沙利鉑的質量控制實驗[8]則提示這兩種藥物可不需進行避光滴注。在我院未避光使用的抗腫瘤藥物主要是順鉑，干預前達61份。在下半年，我院臨床藥師通過與醫(yī)護人員共同學習各類需注意避光使用的藥物，將需要避光的藥物打印成宣傳冊置于護士站，為臨床各科室提供塑料套口式套袋，避光袋，避光輸液器內帶的聚乙烯塑料套光袋和配備的避光輸液管等設備，加強宣教等。在我院醫(yī)護人員的共同努力下，下半年順鉑未避光使用的醫(yī)囑降至16份。

抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中溶媒選擇不當占有一定的比例，在未干預前共有77份，主要是吡柔比星、卡鉑選用生理鹽水稀釋，而依托泊苷選用葡萄糖溶液稀釋。主要集中在胸心腺體外科。吡柔比星說明書則明確要求使用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解。卡鉑在葡萄糖中的穩(wěn)定性高于生理鹽水[9]，因此建議卡鉑使用葡萄糖注射液溶解。而依托鉑苷在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，可形成細微沉淀，應使用生理鹽水溶解稀釋[10]。分析溶媒錯誤的主要原因是由于部分腫瘤患者合并糖尿病，臨床藥師與醫(yī)生溝通后建議對于合并糖尿病的患者可將適量胰島素加入5%葡萄糖注射液中，同時密切監(jiān)測患者血糖變化情況或者改用其他具有相同治療效果而不需要使用葡萄糖作為溶媒的抗腫瘤藥物。通過為臨床科室提供說明書、相關文獻等方式，我院下半年上述藥物溶媒的正確選擇得到明顯提升。

合理用藥順序不僅可以增強療效，還可以減少不良反應。用藥順序不合理醫(yī)囑中，例如多西他賽與多柔比星、吡柔比星等聯用時先用多西他賽，紫杉醇與順鉑聯用時先用順鉑，環(huán)磷酰胺與長春新堿聯用時先用環(huán)磷酰胺等。主要集中在胸心腺體外科、婦科及腫瘤科等[11-13]。由于聯合用藥時藥物品種多，部分護士執(zhí)行醫(yī)囑時往往不容易區(qū)分先后順序，因此臨床藥師建議醫(yī)生在開具醫(yī)囑時給所開具的抗腫瘤藥物醫(yī)囑進行編號，護士在使用時按順序使用即可避免用藥順序的錯誤。同時加強對醫(yī)護人員的培訓，下半年我院用藥順序的合理率明顯升高。

我院臨床藥師上半年每個季度對抗腫瘤藥物醫(yī)囑進行回顧性分析，發(fā)現存在較多不合理現象后以反饋表的形式反饋給臨床科室，但效果不明顯。為提高我院抗腫瘤藥物的合理使用，在下半年臨床藥師通過對主要科室進行重點關注，參加臨床查房，對在院醫(yī)囑審核、點評等。對不合理醫(yī)囑及時通過當面及電話溝通、反饋表等形式反饋給臨床醫(yī)生，對于多次反饋而仍未整改的科室給予一定的經濟處罰并全院公示。其次，臨床藥師定期對不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，整理并制定抗腫瘤藥物的使用規(guī)范和注意事項，不定期在全院舉辦合理用藥知識講座，對患者及家屬進行合理用藥知識宣傳，針對某些特殊藥物需要使用特殊設備如需要避光的藥物提供避光藥袋或使用避光輸液管等措施，提高臨床合理用藥水平。在我院臨床藥師的共同努力下，我院抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑由上半年的8.77%降低至下半年3.32%。我院抗腫瘤藥物使用更加規(guī)范、合理，有效的減少了不合理用藥事件的發(fā)生。

臨床藥師通過查房、醫(yī)囑審核、抗腫瘤藥物醫(yī)囑點評等方式發(fā)現不合理醫(yī)囑，并及時反饋給臨床科室，提出合理建議，運用藥學專業(yè)知識對不合理醫(yī)囑進行干預，協(xié)助醫(yī)師制定個體化治療方案，可有效促進抗腫瘤藥物安全、有效、合理的使用。