張?jiān)?葛新 劉洋 李鐸

腦出血(intracerebral hemorrhage,ICH)引起的疾病是神經(jīng)外科常見急危重癥疾病之一，發(fā)病率位于腦卒中第二位，同時(shí)也是腦卒中預(yù)后最差的疾病[1-2]。目前臨床常用的手術(shù)方式有開顱腦血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航下血腫穿刺引流術(shù)[2-6]。微創(chuàng)置管引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，在臨床應(yīng)用廣泛。由于血腫并不是一次性清除，而是通過引流裝置引流，臨床上需要術(shù)后應(yīng)用溶血栓藥物進(jìn)行血腫溶解，外源性的藥物注入易導(dǎo)致感染的發(fā)生。顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[7]，而腦出血術(shù)后殘留的血性液體及血性腦脊液一旦感染將會(huì)成為細(xì)菌繁殖最佳培養(yǎng)基，加重顱內(nèi)感染嚴(yán)重程度，增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加致死率及致殘率，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[8]。我科室自2017年1月開始應(yīng)用普通肝素帽封閉的腦科引流裝置預(yù)防顱內(nèi)感染，取得良好臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)[2]:①高血壓腦出血，微創(chuàng)手術(shù)行置管后應(yīng)用引流裝置通過三通進(jìn)行藥物注入引流血腫；②年齡≤75歲；③GCS 4～12分；④幕上血腫血腫量30～80 mL；⑤患者帶引流管時(shí)間≤7 d；⑥資料齊全，隨訪期間患者無脫落。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的繼發(fā)出血；②腦疝致雙側(cè)瞳孔散大的病例；③入院病情危重，中樞衰竭3d內(nèi)死亡的病例。連續(xù)收集自2016年1月至2017年12月錦州市中心醫(yī)院NICU及神經(jīng)外科收治的幕上腦出血患者。選取符合入組標(biāo)準(zhǔn)76例患者，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選排除11例，入組60例患者，男32例，女28例。2017年前的30例使用普通腦科引流裝置的患者設(shè)為常規(guī)組，2017年30例使用普通肝素帽封閉的腦科引流裝置的患者設(shè)為試驗(yàn)組。兩組患者均行鉆孔引流手術(shù)，在年齡、性別、入院GCS評(píng)分、出血量、手術(shù)時(shí)間、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間等術(shù)前臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,平均住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出血量計(jì)算依據(jù)頭CT檢查，出血量=血腫的最大長(zhǎng)徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×π/6。 詳見表 1。

1.2 方法

1.2.1 注藥方式 常規(guī)組使用的三通為常規(guī)塑料帽，進(jìn)行溶血藥物注入時(shí)需卸下塑料帽，消毒三通接口后插入不帶針頭的5 mL注射器，將藥物注入后重新消毒三通接口，消毒塑料帽后扣回。以肝素帽封閉的腦科引流裝置是指將引流裝置的三通端塑料帽于手術(shù)室無菌條件下更換為無菌肝素帽，進(jìn)行藥物注入時(shí)消毒肝素帽后應(yīng)用5 mL注射器針頭直接刺入肝素帽將藥物注入，注射完成后直接將5 mL針頭及注射器拔除，再次消毒肝素帽后結(jié)束，見圖 1[4-5]。

表1 常規(guī)組和試驗(yàn)組兩組病人臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

圖1 試驗(yàn)組采用的注藥方式

1.2.2 術(shù)后引流管處置 腦血腫穿刺置管術(shù)后引流管懸吊于床頭上，引流管最高點(diǎn)于側(cè)腦室平面上0～10 cm（平臥：外眥與外耳道連線中點(diǎn)水平面；側(cè)臥正中矢狀面），腦室穿刺引流管最高點(diǎn)高于側(cè)腦室平面10～15 cm[6]。引流管每天換藥消毒一次，消毒范圍包括引流管出頭皮點(diǎn)以上15 cm。消毒的15 cm引流管盤旋置于無菌紗布上方后再覆蓋無菌紗布一塊后固定[7-8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率、術(shù)后30 d和90 d病死率和術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分為觀察指標(biāo)。顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①臨床表現(xiàn)有疼痛、嘔吐、腦膜刺激征等；②腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，蛋白增高，糖降低且糖＜2.25 mmol/L；③體溫增高＞38.0℃；④微生物檢測(cè)腦脊液培養(yǎng)陽性（+）；⑤腦脊液培養(yǎng)陰性但是臨床全部符合前三條標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率比較 顱內(nèi)感染常規(guī)組 （4例，13.3%）高于試驗(yàn)組（無顱內(nèi)感染），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P＜0.05）。

2.2 病死率比較 隨訪30d常規(guī)組死亡率 （4例，13.3%）與試驗(yàn)組（3 例，10%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.688，P＞0.1）。 90 d 時(shí)常規(guī)組死亡率 （7 例，23.3%）與試驗(yàn)組（5例，16.7%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.519，P＞0.1）。

2.3 術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分 常規(guī)組（3.05±0.94）分與試驗(yàn)組（3.88±0.86）分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=3.961，P＞0.1）。

3 討論

顱內(nèi)感染是微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的主要并發(fā)癥，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)顱內(nèi)感染病因：①手術(shù)地點(diǎn)和微創(chuàng)手術(shù)過程中的無菌操作不嚴(yán)格增加了顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[10]；②顱腔封閉性的破壞；③引流管留置后影響頭皮愈合；④引流管留置時(shí)間長(zhǎng)；⑤切口及引流裝置維護(hù)消毒不徹底。

因此，腦出血微創(chuàng)手術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防非常重要。盡可能避免上述幾方面的問題十分關(guān)鍵，針對(duì)上述不足，自2017年開始我們對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整并進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防：①所有手術(shù)均在手術(shù)室無菌環(huán)境下進(jìn)行，過程中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的外科消毒鋪單，即使是局麻手術(shù)仍然按照多層鋪單的原則進(jìn)行。②無菌手術(shù)室的環(huán)境下穿刺成功后立即應(yīng)用無菌肝素帽替換三通的普通塑料帽，將引流裝置維持在無菌密閉的環(huán)境下。術(shù)后注藥通過消毒肝素帽后插入帶針注射器進(jìn)行，減少消毒不良及引流裝置內(nèi)液體與外界溝通接觸的機(jī)會(huì)。③引流管留置時(shí)間盡可能縮短，在可能的情況下爭(zhēng)取7 d內(nèi)拔除引流管。拔除引流管后切口嚴(yán)格無菌操作，切口緣重新修整后縫合。④引流管根據(jù)不同情況選擇合理的懸吊位置，腦血腫穿刺引流后懸吊于基線上0～10 cmH2O范圍，腦室穿刺引流后懸吊于10～15 cmH2O范圍[6]，減少引流不暢及逆流風(fēng)險(xiǎn)。⑤每天進(jìn)行切口換藥，消毒管道并盤旋于無菌紗布內(nèi)后固定，減少因?qū)Ч軐?dǎo)致的逆行性感染。

本研究常規(guī)組的病人為2016年使用舊的方式進(jìn)行注藥溶解血腫，這個(gè)方式需要開放三通塑料帽，消毒三通口后插入注射器進(jìn)行注藥。將密閉的引流裝置開放本身就可能使管道內(nèi)液體與外界溝通增加感染機(jī)會(huì)，注射完成后消毒三通接口和塑料帽不佳將會(huì)增加此處感染的可能，因此并不是最佳的注藥方式[11]。從2017年開始，我們開始使用肝素帽封閉三通的腦科引流裝置，始終保持引流裝置的密閉完整性，極大的降低了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)組30例病人中發(fā)生顱內(nèi)感染4例，試驗(yàn)組無顱內(nèi)感染發(fā)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究選擇的病例均在7 d內(nèi)拔除引流管，因?yàn)閹б鞴? d以上本身就是顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為了減少統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，我們將帶管超過7 d的病例排除，目的是驗(yàn)證使用該種密閉的腦科引流裝置預(yù)防顱內(nèi)感染的有效性。兩組病人的30 d及90 d病死率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能存在以下2點(diǎn)：①目前入組的病人數(shù)較少;②腦出血病死率與多種原因有關(guān)。不過從病例資料中我們發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組發(fā)生顱內(nèi)感染的4例病人中，30 d死亡1人，90 d死亡3人，可以看到顱內(nèi)感染是嚴(yán)重影響病人預(yù)后和生存的重要因素。

總之，使用普通肝素帽封閉的腦科引流裝置預(yù)防顱內(nèi)感染是有效的，可行的。肝素帽價(jià)格便宜且易獲得，該種方法簡(jiǎn)單易行，值得推廣。