劉磊 黃海鋒 蔣廷云

很多精神分裂癥患者，尤其是慢性精神分裂癥的患者，在疾病緩解期都希望能夠獲得一份穩(wěn)定的工作，這樣才能夠真正回歸社會。但是由于受到自身疾病特征、認(rèn)知功能損害、社會歧視、人際關(guān)系敏感等各方面的影響，患者出院后在面對競爭性壓力方面存在許多困難，從而使其工作難以保持長久穩(wěn)定，工作滿意度方面受到嚴(yán)重影響[1]。近年來國內(nèi)外各個地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平采取了多種多樣的措施和服務(wù)手段，希望提高精神分裂癥患者的就業(yè)情況及生活質(zhì)量[2-3]。3R健康教育是針對精神分裂癥系統(tǒng)的健康教育課程，可以有效改善患者的癥狀和自知力[4]。本研究通過對社區(qū)慢性精神分裂癥患者開展3R健康教育，以探討其對患者競爭性就業(yè)以及工作滿意度的長期影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年2月至2015年2月在中山市第三人民醫(yī)院出院的精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥2年；③同意納入重性精神疾病管理項目及個案管理項目；④病情平穩(wěn)；⑤年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有藥物及酒精濫用史、腦外傷昏迷史、精神發(fā)育遲緩；②患有嚴(yán)重軀體疾病。由兩名精神科主治醫(yī)師及社區(qū)精神科醫(yī)生招募患者，共入組108例患者。采用區(qū)組隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各54例患者。研究組中男性31例，女性 23 例，年齡 20～49 歲，平均（34.0±8.4）歲，陽性與陰性癥狀量表 （positive and negative symptom scale，PANSS）為（43.0±12.8）分；對照組中男性 32例，女性 22 例，年齡 19～47 歲，平均（35.0±11.6）歲，PANSS量表（44.0±13.6）分。 兩組患者在性別、年齡、PANSS量表評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。所有患者本人及主要照料者（限配偶、父母或成年子女）同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對照組進(jìn)行常規(guī)隨訪和教育，即發(fā)藥時進(jìn)行問診和簡單的健康教育。研究組在常規(guī)隨訪和健康教育基礎(chǔ)上連續(xù)進(jìn)行4個月的3R健康教育，每月授課2次，共8次課程。由社區(qū)精神科醫(yī)生連續(xù)2年每個月隨訪患者競爭性就業(yè)情況，并對兩組進(jìn)行工作滿意度的評估，在第6個月、第12個月、第18個月、第24個月時進(jìn)行分析。

1.2.1 3R健康教育 由MARY D和MILLENE F所創(chuàng)，是目前針對精神分裂癥系統(tǒng)的健康教育課程[5-6]。 3R 指“Relapse”“Recovery”“Rehabilitation”，即預(yù)防復(fù)發(fā)、達(dá)到身體康復(fù)和社會康復(fù)。3R精神健康教育課程（漢化版）是由中南大學(xué)宋妍博士在原作者的幫助下翻譯，共8講，主要內(nèi)容包括：精神分裂癥的病因、診斷與治療，幻覺的管理、妄想的管理，藥物知識及服藥管理，日常生活活動的管理，社交技巧和記憶技巧，復(fù)發(fā)的理解與管理，我的康復(fù)計劃和課程總結(jié)[4]。每次課程約1 h，由中山市第三人民醫(yī)院的主治醫(yī)師進(jìn)行授課。

1.2.2 競爭性就業(yè)調(diào)查 采用自制的競爭性就業(yè)調(diào)查表，內(nèi)容包括工作數(shù)量、工作周數(shù)、每月工資收入、參與本研究后第一份工作維持時間等。

1.2.3 工作滿意度評估 工作滿意度量表用于評估職業(yè)的滿意度。漢化版由香港理工大學(xué)TSANG于2005年翻譯并修訂[7]。量表共包含28個條目，各條目按4級評分，總分越高表示患者對職業(yè)的滿意度越高。該量表具有良好的信度與效度[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組間競爭性就業(yè)率比較采用χ2檢驗，競爭性就業(yè)調(diào)查表和工作滿意度量表組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 競爭性就業(yè)率 在第6個月、第12個月、第18個月、第24個月時，兩組的競爭性就業(yè)率分別為21.57%vs.13.21% ，26.00%vs.15.38% ，24.00%vs.13.72%，26.53%vs.16.00%，每個時間點組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者競爭性就業(yè)率的比較。*表示研究組與對照組比較，經(jīng) χ2檢驗，P＜0.05

2.2 競爭性就業(yè)情況 通過2年隨訪，競爭性就業(yè)中工作數(shù)量 （t=4.12，P＜0.01）、 工作總周數(shù) （t=3.62，P＜0.01）、 第一份工作維持時間 （t=4.43，P＜0.01）等方面在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組平均每月工資收入差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

2.3 工作滿意度 兩組在入組時工作滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），2年后研究組患者的工作滿意度稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

3 討論

精神分裂癥是一種病情遷延，反復(fù)發(fā)作的重性精神疾病，很多慢性精神分裂癥患者雖然大部分陽性癥狀得到控制，但其社會功能會逐漸衰退，而且容易受到社會各方面的壓力和歧視，因此精神分裂癥患者很難找到一份持久而滿意的工作。既往研究表明，精神分裂癥患者出院后其就業(yè)率很低，僅有10%～15%，尤其是面對有競爭性壓力的工作時，其就業(yè)率更低，大部分患者從事的是非競爭性工作，其工作強度低，時間短，收入低，工作滿意度也較低[8-10]。近年來國內(nèi)外各地政府、精神專科醫(yī)院及相關(guān)研究機構(gòu)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展的實際情況采取了很多措施、服務(wù)和手段，如采取就業(yè)指導(dǎo)、提供就職思維訓(xùn)練、工作相關(guān)社交技能訓(xùn)練等方法，可以提高精神分裂癥患者的就業(yè)支持和在競爭性工作中獲益[11-12]。但是上述訓(xùn)練和指導(dǎo)需要專業(yè)的物理治療師或心理治療師，主要在醫(yī)院內(nèi)開展，而在社區(qū)內(nèi)開展則面臨很大的挑戰(zhàn)，需要大量的人力和財力。相對而言，健康教育在精神分裂癥康復(fù)期是一種經(jīng)濟有效的干預(yù)方式。本研究采用3R健康教育對社區(qū)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)，評估其對競爭性就業(yè)以及工作滿意度的長期影響。

表1 2年后隨訪兩組患者競爭性就業(yè)情況

表2 兩組患者工作滿意度量表評分

本課題的前期研究表明：通過3R健康教育，慢性精神分裂癥患者的自理能力、自我管理能力、生活質(zhì)量顯著提高[13]。本研究對上述患者進(jìn)行后續(xù)的隨訪研究，每隔半年對其競爭性就業(yè)情況進(jìn)行分析，評估其工作滿意度。首先，本研究中對照組的就業(yè)率相對其他研究可能偏高，既往研究顯示精神分裂癥患者就業(yè)率僅有10%～15%[7]，但是本研究精神分裂癥患者的就業(yè)率達(dá)到13%～16%，一方面可能與中山市的經(jīng)濟及政府相關(guān)政策有關(guān)，另一方面可能由于中山市第三人民醫(yī)院對重性精神疾病實行“醫(yī)院—社區(qū)—一體化”個案管理綜合干預(yù)的模式[14]，因此，即使對照組中社區(qū)慢性精神分裂癥患者其競爭性就業(yè)率也普遍偏高；其次，本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者經(jīng)過3R健康教育其競爭性就業(yè)率顯著高于對照組，而且在第6個月、第12個月、第18個月、第24個月時分別評估，發(fā)現(xiàn)其就業(yè)率呈穩(wěn)步上升的趨勢，均達(dá)到20%以上，遠(yuǎn)高于其他研究結(jié)果，說明3R健康教育不僅提升精神分裂癥患者競爭性就業(yè)率，而且會對患者產(chǎn)生長久的效應(yīng)，影響到競爭性就業(yè)中工作數(shù)量、工作周數(shù)、第一份工作維持時間等，但是兩組患者平均每月工資收入方面無明顯差異性，可能是由于精神分裂癥患者從事的工作相對比較簡單，大部分為服務(wù)性行業(yè)，實際工作強度低，時間短，因此工資待遇會比較低；最后，本調(diào)查結(jié)果顯示研究組和對照組在工作滿意度方面無明顯差異性，主要可能由于精神分裂癥患者自身疾病特點，容易受到社會歧視，工作難以持久，因此工作滿足感不高。

目前，我國通過各項財政和相關(guān)政策支持對精神分裂癥患者的就業(yè)率取得了一定成效，使其基本的生活得到保障，為更好地提高其生活質(zhì)量和工作滿意度，我們可以為他們提供綜合性治療服務(wù)，鼓勵并持續(xù)地支持他們?nèi)氖赂偁幮缘墓ぷ鳌?R健康教育是一種雙向的溝通教育，從不同方面加強對患者的健康教育，從而有利于提高患者對疾病理解，完成健康教育的目標(biāo)，值得臨床上進(jìn)一步應(yīng)用推廣。