黃眷杰 胡 艷

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病，在正常體檢者中，該病檢出率超過(guò)40%，而女性群體及老年群體中檢出率約為19%～67%，惡性結(jié)節(jié)檢出率在5%～15%間[1]。目前，臨床針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷已提出了多種方法，例如彩超、MRI、CT等。影像學(xué)檢查具有操作簡(jiǎn)單、方便快捷等優(yōu)勢(shì)，且患者耐受，但對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別效果仍不夠理想[2]。因此，臨床還需尋求更理想的診斷方式。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺癌患者中，約60%～70%的病例被檢出一種或多種分子遺傳學(xué)改變，提示甲狀腺癌基因檢查對(duì)甲狀腺癌診斷具有一定價(jià)值[3-4]。隨著臨床對(duì)基因檢查學(xué)的研究越來(lái)越深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)這種診斷方式易受多種因素影響，假陰性率較高，仍有部分患者未能明確診斷[5]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAC)是目前用于鑒別診斷甲狀腺性質(zhì)的方式之一，《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中提及疑似惡性結(jié)節(jié)患者應(yīng)接受US-FNAC檢查，便于及時(shí)明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，為臨床治療提供依據(jù)。鑒于此，本院納入60例經(jīng)常規(guī)超聲篩查出的甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，分析超聲下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合基因?qū)W檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月～2018年3月收治的經(jīng)常規(guī)超聲篩查出的60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，男34例，女26例，年齡25～76歲，平均(40.52±10.14)歲；結(jié)節(jié)大小(1.12～2.58)cm，平均(2.03±0.26)cm。經(jīng)常規(guī)超聲檢查提示共65個(gè)結(jié)節(jié)，均呈實(shí)性低回聲，其中血流豐富結(jié)節(jié)12個(gè)，砂礫樣鈣化結(jié)節(jié)29個(gè)，形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)24個(gè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲；(2)符合US-FNAC指征，至少具備以下任一超聲圖像特征：①砂礫樣鈣化，②縱橫比>1，③低回聲，④邊界不規(guī)則；(3)無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)禁忌，并在術(shù)后行病理檢查；(4)患者無(wú)精神、意識(shí)障礙，能配合研究；(5)知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院前3個(gè)月內(nèi)有抗甲狀腺藥物應(yīng)用史；(2)合并原發(fā)性、繼發(fā)性甲亢；(3)既往有甲狀腺手術(shù)史；(4)初次手術(shù)后存在殘留癌灶。

1.3 檢查方法

1.3.1 US-FNAC檢查 取仰臥位，適度墊高肩部，頭頸部過(guò)伸約25°，將甲狀腺位置暴露，利用彩色多普勒超聲(中國(guó)深圳DC-7T型)對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行檢查，明確內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)形態(tài)、周?chē)鞯刃畔?，確定穿刺部位與穿刺結(jié)節(jié)，將鈣化處作為檢查部位，陽(yáng)性標(biāo)本檢出可能性更高，選取2～4個(gè)穿刺點(diǎn)，在穿刺前告知患者穿刺流程、注意事項(xiàng)。將彩超探頭用一次性無(wú)菌套包裹，對(duì)局部進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，以濃度為2%的利多卡因行浸潤(rùn)麻醉，待麻醉作用生效后，利用一次性介入細(xì)胞針進(jìn)行穿刺，達(dá)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，將細(xì)胞針活塞桿撤出，在負(fù)壓條件下至少完成5次抽吸。取材成功后將負(fù)壓狀態(tài)解除，同時(shí)將穿刺針抽出，吸出物均于玻片上均勻噴涂，經(jīng)濃度為95%的乙醇固定，送檢。由2名工作時(shí)間≥10年的病理醫(yī)師閱片，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)[7]提出的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺結(jié)節(jié)》進(jìn)行評(píng)估：(1)標(biāo)本不滿意，或無(wú)法診斷；(2)濾泡性新生物；(3)良性結(jié)節(jié)；(4)無(wú)法明確其意義的濾泡性或不典型性病變；(5)惡性結(jié)節(jié)；(6)疑似惡性。前4項(xiàng)納入細(xì)胞學(xué)陰性，后2項(xiàng)納入細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。

1.3.2 基因檢測(cè) 由1名工作時(shí)間≥10年的醫(yī)師對(duì)US-FNAC穿刺物進(jìn)行BRAF V600E基因突變測(cè)定，DNA提取試劑盒由金克隆生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。上游、下游引物序列分別為5’-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3’、5’-GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3’，經(jīng)反轉(zhuǎn)錄獲得cDNA，PCR擴(kuò)增反應(yīng)條件為95℃ 5min；95℃、62℃、72℃分別反應(yīng)25s、20s、25s，重復(fù)循環(huán)15次，93℃、58℃、72℃分別反應(yīng)25s、35s、20s，重復(fù)循環(huán)31次。經(jīng)全自動(dòng)熒光定量PCR法評(píng)價(jià)檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)Ct值≥38，則視為陰性，當(dāng)Ct值<38，則對(duì)△Ct值進(jìn)行計(jì)算，若△Ct值不超過(guò)劃定△Ct值，則視為陽(yáng)性，否則為陰性。

1.3.3 手術(shù)病理診斷 患者均接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)治療，取結(jié)節(jié)組織作為標(biāo)本送檢，由1名工作時(shí)間≥10年的病理醫(yī)師進(jìn)行測(cè)定，行病理切片、HE染色，利用高倍視野鏡對(duì)組織進(jìn)行觀察，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)[8]提出的《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理檢驗(yàn)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別比較US-FNAC、基因?qū)W檢查與手術(shù)病理診斷結(jié)果，并比較二者聯(lián)合診斷與手術(shù)病理診斷結(jié)果。在二者聯(lián)合診斷時(shí)，當(dāng)有一種檢查方式為陽(yáng)性，則視為陽(yáng)性，二者均為陰性，則視為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 US-FNAC與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)有41例惡性(68.33%)，19例良性(31.67%)，惡性患者中乳頭狀癌32例(53.33%)、濾泡狀癌9例(15.00%)，良性患者中甲狀腺瘤6例(10.00%)、甲狀腺炎2例(3.33%)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例(18.33%)。將US-FNAC與手術(shù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)US-FNAC檢出35例陽(yáng)性，25例陰性，其鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度為73.17%，特異度為73.68%，準(zhǔn)確度為73.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.71%，陰性預(yù)測(cè)值為56.00%，一致性kappa檢驗(yàn)值為0.432，見(jiàn)表1。

2.2 基因?qū)W檢查與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較

將基因檢查與手術(shù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)基因檢查檢出39例陽(yáng)性，21例陰性，其鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度為78.05%，特異度為63.16%，準(zhǔn)確度為73.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.05%，陰性預(yù)測(cè)值為57.14%，一致性kappa檢驗(yàn)值為0.401，見(jiàn)表2。

2.3US-FNAC聯(lián)合基因?qū)W檢查與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較

將US-FNAC聯(lián)合基因檢查與手術(shù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)檢出39例陽(yáng)性，21例陰性，其鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度為85.37%，特異度為78.95%，準(zhǔn)確度為83.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.74%，陰性預(yù)測(cè)值為71.43%，一致性kappa檢驗(yàn)值為0.625，見(jiàn)表3。

表3 US-FNAC聯(lián)合基因?qū)W檢查與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較 (n)

2.4 案例分析

王某，男，32歲，因甲狀腺疼痛入院進(jìn)行檢查，經(jīng)常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，呈實(shí)性低回聲，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑為1.71cm。在手術(shù)實(shí)施前行US-FNAC檢查，可見(jiàn)濾泡上皮細(xì)胞散落于涂片上，且存在散落淋巴細(xì)胞，但其意義不明。經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，術(shù)后3個(gè)月入院復(fù)查，患者手術(shù)部位恢復(fù)良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別具有一定難度，尤其是部分甲狀腺疾病患者經(jīng)臨床檢查未見(jiàn)明顯特征，進(jìn)一步增加了診斷難度[9-10]。本次研究針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用US-FNAC、基因?qū)W檢查進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)US-FNAC與手術(shù)病理診斷的kappa檢驗(yàn)一致性為0.432，基因?qū)W檢查與手術(shù)病理診斷的kappa檢驗(yàn)一致性為0.401，二者單獨(dú)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的效果未見(jiàn)明顯差異。將US-FNAC與基因?qū)W檢查聯(lián)合用于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別中，提示一致性kappa檢驗(yàn)值為0.625，高于二者單獨(dú)診斷的效果，提示US-FNAC聯(lián)合基因?qū)W檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高價(jià)值。

研究表明對(duì)甲狀腺癌患者而言，最常見(jiàn)的基因突變?yōu)锽RAF V600E突變，其中乳頭狀癌突變率約29%～83%[11]。在本次研究中，基因?qū)W檢查單獨(dú)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度較高，但特異度仍較低，尚不能滿足臨床診斷需求，與國(guó)外研究[12]結(jié)論基本符合。US-FNAC主要通過(guò)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺準(zhǔn)確性高，有利于及時(shí)明確穿刺部位，為臨床診斷提供依據(jù)[13]。龔念梅等[14]針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用USFNAC予以診斷，發(fā)現(xiàn)這種檢查方式單獨(dú)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感度為82.40%、特異度為91.30%，證實(shí)US-FNAC在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中適用。本次研究中單純采用US-FNAC診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均比較理想，但與上述提及的報(bào)道相比鑒別診斷效果相對(duì)較差，究其原因可能在于：①細(xì)胞學(xué)標(biāo)本量較少；②甲狀腺結(jié)節(jié)小，定位難度大，尤其在甲狀腺結(jié)節(jié)存在內(nèi)部液化的情況下，穿刺針很難抽出組織細(xì)胞，不利于病情診斷。

本研究將US-FNAC聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中，敏感度、特異度及準(zhǔn)確度較二者單獨(dú)診斷時(shí)顯著提升，提示在細(xì)胞學(xué)檢查基礎(chǔ)上采用US-FNAC進(jìn)行診斷，能提高診斷效果，為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別提供更多信息。研究表明[15-16]US-FNAC檢查具有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能引起喉返神經(jīng)損傷、疼痛等并發(fā)癥，臨床需引起重視。并發(fā)癥的發(fā)生受操作技術(shù)、穿刺針大小等影響，本研究未見(jiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)實(shí)踐操作認(rèn)為這種診斷方式操作方便、微創(chuàng)、安全性高，在操作技巧成熟的情況下不會(huì)對(duì)檢查過(guò)程造成不良影響。

綜上，將US-FNAC聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查能提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效果，其中US-FNAC檢查所致的創(chuàng)傷小，安全性高，在超聲引導(dǎo)下能對(duì)進(jìn)針深度進(jìn)行把控，提高取材成功率。此外，本次研究也存在局限性，如納入樣本量少，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)這種檢查方案的診斷效果。