綜合腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆骨折的護(hù)理干預(yù)

趙文雅 關(guān)小麗 林愛(ài)仙 羅盛珍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及交通事業(yè)的逐漸地發(fā)展，高能量復(fù)雜創(chuàng)傷所致的骨盆骨折發(fā)生率逐年增加且居高不下，骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科最嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中危急重癥之一，且常合并嚴(yán)重的多臟器損傷及其他肢體外傷，有較高的致死、致殘率，會(huì)給患者的身心健康造成極大的傷害[1-2]。臨床中骨盆骨折初期治療目標(biāo)是恢復(fù)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，主要采取腹直肌外側(cè)入路手術(shù)，術(shù)中更容易實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，操作簡(jiǎn)便且節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量且對(duì)患者的損傷較小[3-4]。由于患者對(duì)手術(shù)的耐受程度差，術(shù)前及術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此患者在術(shù)后恢復(fù)將受到嚴(yán)重的影響，所以圍術(shù)期間予以患者綜合護(hù)理干預(yù)，可以顯著地加快患者的切口愈合，提高手術(shù)療效及骨盆功能，對(duì)該類(lèi)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)則會(huì)顯得尤為重要[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆骨折患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，取得了滿(mǎn)意護(hù)理效果，現(xiàn)將研究的方法及結(jié)果總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2018年2月期間陽(yáng)江市人民醫(yī)院骨科收治的骨盆骨折患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨科手術(shù)學(xué)》中關(guān)于骨盆骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②82例患者術(shù)前均行骨盆DR、X線(xiàn)、骨盆CT三維重建檢查確診；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肺、肝、腎功能不全者及其他重大疾病的患者；②惡性腫瘤及慢性感染性疾病患者；③心理疾病、溝通障礙、精神疾病患者；待入院的患者全身情況穩(wěn)定后行骨折確定性手術(shù)治療，均經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路微創(chuàng)治療[8]，并按照數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組41例給予常規(guī)護(hù)理，其中男25例，女16例；年齡23～62歲，平均(47.69±8.35)歲；身高153～185 cm，平均(171.74±6.57)cm；致傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷13例，機(jī)械擠壓傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間為5～22 d。觀察組41例在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，其中男25例，女16例;年齡22～61歲，平均(48.13±8.71)歲；身高152～184 cm，平均(171.38±7.06)cm；致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷14例，機(jī)械擠壓傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間為5～22 d。兩組年齡、性別、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類(lèi)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 首先給予患者以積極處理復(fù)合傷，穩(wěn)定生命體征，行抗休克、輸血、糾正酸中毒、牽引療法等處理治療，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，采取急查血常規(guī)及生化檢查，按照每一位患者的病情進(jìn)行對(duì)癥治療、健康宣教、日常生活護(hù)理、飲食禁忌等常規(guī)護(hù)理措施，盡量地滿(mǎn)足患者各種合理需求。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)：(1)心理護(hù)理：由于患者存在身體上的痛苦以及受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病因素的影響，心理狀態(tài)較差，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀、低落等情緒。因此，護(hù)士需從入院當(dāng)日便主動(dòng)與患者積極耐心地溝通，精準(zhǔn)評(píng)估每一位患者的性格特征與病情狀況，并且按照每一位患者的評(píng)估結(jié)果予以個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)安慰患者，講解經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路微創(chuàng)治療方法、優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)，列舉成功案例，讓康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，積極指導(dǎo)患者建立起早日身體康復(fù)的信心，讓患者自己主動(dòng)采取積極、樂(lè)觀的態(tài)度來(lái)面對(duì)疾病。運(yùn)用音樂(lè)療法(運(yùn)用音樂(lè)特有的生理、心理效應(yīng)，讓患者在音樂(lè)治療師的共同參與下，通過(guò)各種專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的音樂(lè)行為，經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，達(dá)到消除負(fù)面情緒，恢復(fù)或增進(jìn)心身健康的目的)分散患者注意力，降低患者的疼痛，有效地提高患者的舒適度[9]。(2)專(zhuān)科護(hù)理：患者在手術(shù)之后 4 h協(xié)助翻身，病床與患者的身體保持45°，1～2次/天。根據(jù)患者自己的具體情況在患側(cè)的股骨髁上進(jìn)行牽引，個(gè)性化地選取牽引重量，重量需要慢慢地提高，直到最高體質(zhì)量的1/5，將肢體安放于托馬斯架上，牽引力稍微向上30°，指導(dǎo)與協(xié)助其開(kāi)展?fàn)恳驳醐h(huán)引體向上運(yùn)動(dòng)，每次 10 s，運(yùn)用75%乙醇對(duì)牽引針眼進(jìn)行消毒，3次/天，護(hù)理人員謹(jǐn)慎地察看針眼處有無(wú)滲液、發(fā)紅，如果出現(xiàn)感染跡象，就馬上告知醫(yī)師處理[10]。術(shù)后第1天，囑咐患者行肌肉鍛煉和半坐臥位，術(shù)后第2天對(duì)下肢關(guān)節(jié)實(shí)施符合自己條件的鍛煉，術(shù)后第14天健側(cè)能夠進(jìn)行負(fù)重坐起，術(shù)后第28天患者能夠扶拐進(jìn)行部分負(fù)重，根據(jù)X線(xiàn)片檢查結(jié)果可以慢慢地增加負(fù)重量，并循序漸進(jìn)的鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)作息，保證充足睡眠，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，禁食易產(chǎn)氣的豆制品、蘿卜等食物，由營(yíng)養(yǎng)師給予患者訂制個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，食用易消化食物，進(jìn)食高維生素、高纖維的新鮮蔬菜、水果，總熱量控制在每日 84～126 kJ/kg，蛋白質(zhì)控制在每日1.6 g/kg，避免食用油膩和高脂肪食物，預(yù)防腹部受涼，術(shù)后6 h以半流質(zhì)飲食為主，避免出現(xiàn)便秘和腹痛等癥狀。如果患者出現(xiàn)便秘、腹脹等反應(yīng)，立即適當(dāng)添加益生菌、山楂水、膳食纖維等。定時(shí)定期為患者按摩腹部，多飲水，有效降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。(4)并發(fā)癥護(hù)理：①排泄舒適護(hù)理：指導(dǎo)患者采取科學(xué)合理的適宜活動(dòng)，需要多飲水，并保護(hù)患者的隱私，這樣可以更加有利于患者的排泄。②預(yù)防下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)：護(hù)理人員定時(shí)為患者的患肢按摩，在醫(yī)師指導(dǎo)下，利用利伐沙班與脈血康膠囊可有效地改善患者血清血小板、凝血功能指標(biāo)水平[13]。③預(yù)防褥瘡：將水墊放置在患者的臀下、足跟處，定時(shí)幫助翻身，能夠使患者自己感覺(jué)到舒適。按照中醫(yī)理論針對(duì)Ⅰ期壓瘡實(shí)施行氣活血為護(hù)理原則，對(duì)患者全方位的肢體按摩，對(duì)Ⅱ期壓瘡，首先對(duì)患處壞死組織給予剔除， 用雙黃連粉涂抹清創(chuàng)位置，后期涂敷斂褥散。 對(duì)Ⅲ期壓瘡可采取補(bǔ)益氣血為原則，給予八珍顆粒[14]。④預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：對(duì)患者實(shí)施留置導(dǎo)尿管固定，護(hù)士每一天定時(shí)對(duì)患者的尿道或會(huì)陰部進(jìn)行清潔消毒，積極主動(dòng)幫助排尿困難的患者，防止發(fā)生尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染。⑤預(yù)防肺部感染：指導(dǎo)患者采取正確呼吸，減輕患者的疼痛。護(hù)理人員定時(shí)清潔呼吸道排痰困難的患者，讓患者有效排痰。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)運(yùn)用健康調(diào)查量表(SF-36)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量(QOL)[15]：①食欲；②睡眠狀態(tài)；③精神狀態(tài)；④軀體感覺(jué)；⑤健康感覺(jué)；共具有5個(gè)維度，每個(gè)維度為0～100分，分?jǐn)?shù)值越高，QOL則說(shuō)明就越好；(2)兩組患者療效指標(biāo)包括Majeed評(píng)分、疼痛評(píng)分及腫脹消退、骨痂形成的時(shí)間。骨盆功能采取Ma-jeed SA評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估：①優(yōu)：85～100分；②良：70～84分；③中：55～69分；④差：<55分。疼痛程度采取VAS評(píng)分法評(píng)估：無(wú)痛：0分；劇痛：10分；說(shuō)明患者得分越高疼痛程度越嚴(yán)重。(3)滿(mǎn)意度，按照我院自制的滿(mǎn)意度量表評(píng)估，包括病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度。非常不滿(mǎn)意：1分；不滿(mǎn)意：2分；一般：3分；滿(mǎn)意：4分；很滿(mǎn)意：5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者QOL的對(duì)比情況

兩組患者在護(hù)理干預(yù)前SF-36評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理干預(yù)后，兩組SF-36評(píng)分均明顯的升高，但觀察組食欲、睡眠狀態(tài)、精神狀態(tài)、軀體感覺(jué)及健康感覺(jué)評(píng)分均明顯的高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理療效的比較

干預(yù)后，觀察組腫脹消退、骨痂形成時(shí)間及疼痛評(píng)分顯著地低于對(duì)照組 (t=-9.714 2, -7.619 5, -17.013 8,P<0.05)，觀察組Majeed評(píng)分明顯的高于對(duì)照組(t=8.807 3，P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度的比較

干預(yù)后，觀察組病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度評(píng)分明顯的高于對(duì)照組 (t=5.2473、8.2549、7.7082、8.9236，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者QOL的對(duì)比情況 [n=41,±s)]

表2 兩組患者護(hù)理療效評(píng)分對(duì)比情況 [n=41,±s)]

表3 兩組患者病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度評(píng)分對(duì)比情況 [n=41,±s),分]

3 討論

骨盆骨折(Pelvic Fracture，PF)主要因外力創(chuàng)傷所致，PF的發(fā)生率為3%～8%，死亡率為3%～42%，是骨科中死亡率較高的骨折之一。多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，臨床表現(xiàn)為廣泛性疼痛、局部淤血或壓痛、下肢短縮畸形或旋轉(zhuǎn)、尿道出血、會(huì)陰腫脹、受傷位置疼痛，下肢活動(dòng)及翻身困難，檢查能夠發(fā)現(xiàn)患者恥骨聯(lián)合部位壓痛、腫脹。PF具有較高的合并傷、并發(fā)癥以及永久性殘疾的發(fā)生率，PF合并傷發(fā)生率為9%～21%，并發(fā)癥發(fā)生率為11%～25%[16]。PF患者傷情嚴(yán)重，臨床常伴有臟器損傷與復(fù)合傷，高能量損傷所引起的PF常伴有其他組織損傷，其損傷程度非常嚴(yán)重，通常導(dǎo)致患者發(fā)生生命危險(xiǎn)，其不穩(wěn)定性骨折的手術(shù)醫(yī)治與急診處理難度較大，特別是在患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷，可對(duì)患者的身體健康和生存質(zhì)量(QOL)造成嚴(yán)重影響[17]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及滿(mǎn)意度的要求越來(lái)越高。系統(tǒng)化綜合護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，能夠有效地為骨盆骨折患者提供更為全面的護(hù)理服務(wù)[10]。骨盆骨折患者在術(shù)后實(shí)施個(gè)性化的積極護(hù)理干預(yù)，主要包括針對(duì)性的心理疏導(dǎo)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理(排泄舒適護(hù)理，預(yù)防下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染)等，優(yōu)質(zhì)護(hù)理堅(jiān)持以患者為中心的護(hù)理原則，通過(guò)強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，使護(hù)理專(zhuān)業(yè)的內(nèi)涵得到深化，例如患者的營(yíng)養(yǎng)狀況能間接影響其免疫功能，減弱患者的手術(shù)耐受能力，抑制免疫，從而將會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步加重患者代謝、營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)病癥，通過(guò)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，制定合理飲食計(jì)劃，補(bǔ)充患者的身體所需營(yíng)養(yǎng)，對(duì)飲食實(shí)施合理調(diào)整，讓患者可以獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，更有利于治療效果的提高，達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)水平的目的[12]。通過(guò)綜合性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠有效地推動(dòng)患者持續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有利于患者縮短治療時(shí)間并早日康復(fù)。常規(guī)護(hù)理僅遵醫(yī)囑為骨盆骨折患者實(shí)施健康宣教(讓患者提高疾病知識(shí)知曉率，更好地掌握了解治療和護(hù)理的重要性，積極配合護(hù)理人員的工作)、日常生活護(hù)理、飲食禁忌等常規(guī)護(hù)理措施，盡量的滿(mǎn)足患者各種合理需求。不按照患者具體情況評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性的全面護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，將會(huì)導(dǎo)致患者的骨盆功能恢復(fù)較慢，并發(fā)癥例數(shù)增加，極大地延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，兩組患者在護(hù)理干預(yù)前SF-36評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理干預(yù)后，兩組SF-36評(píng)分均明顯地升高，但觀察組食欲、睡眠狀態(tài)、精神狀態(tài)、軀體感覺(jué)及健康感覺(jué)評(píng)分均明顯地高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組腫脹消退、骨痂形成時(shí)間及疼痛評(píng)分顯著地低于對(duì)照組 (t=-9.714 2， -7.619 5， -17.013 8，P<0.05)，觀察組Majeed評(píng)分明顯的高于對(duì)照組(t=8.8073，P<0.05)，觀察組病室環(huán)境、健康教育、人文關(guān)懷、服務(wù)態(tài)度評(píng)分明顯的高于對(duì)照組 (t=5.247 3， 8.254 9， 7.708 2， 8.923 6，P<0.05)。綜上所述，對(duì)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)治療骨盆骨折患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，能夠顯著地改善骨盆功能，有效地提高生存質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度，值得臨床大力推廣應(yīng)用。