羅 薇，黃 實(shí)

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，湖北 武漢 430030）

醫(yī)務(wù)人員在日常的工作中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份，是確?；颊哚t(yī)療安全的首要目標(biāo)[1]。做為兒科患者身份識(shí)別最為重要的手腕帶佩戴依從性差[2]， 給臨床醫(yī)療護(hù)理工作帶來(lái)極大的安全隱患，特別是不能清楚表述自身身份的嬰幼兒，落實(shí)好隨身佩戴手腕帶標(biāo)識(shí)尤為重要。PDCA循環(huán)管理模式是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出的廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)理論體系[3]。

我科自2016年1月開始運(yùn)用PDCA循環(huán)管理提高嬰幼兒手腕帶佩戴率，取得較好的效果?，F(xiàn)將實(shí)施過程報(bào)告如下:

1 問題分析

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

2016年1月設(shè)計(jì)病區(qū)住院家屬對(duì)腕帶佩戴滿意度調(diào)查表和病區(qū)嬰幼兒手腕帶佩戴方法改進(jìn)措施調(diào)查表。調(diào)查我科住院500例嬰幼兒手腕帶佩戴及其家屬滿意度調(diào)查情況，結(jié)果嬰幼兒手腕帶佩戴率76%，其家屬對(duì)腕帶佩戴滿意度90.2%。

1.2 原因查找

組建科室專業(yè)組成員與總科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、骨干一起進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，每人思考后提出3條以上導(dǎo)致嬰幼兒手腕帶佩戴未落實(shí)原因，將這些可能影響因素圍繞5個(gè)方面分類，尋找潛在原因和結(jié)果間的關(guān)系，整理并描繪成因果圖（魚骨圖）。具體做法：見圖1。

圖1 嬰幼兒腕帶佩戴落實(shí)率差影響因素分析圖

針對(duì)因果圖中的影響因素，專業(yè)組成員與全體科室人員再運(yùn)用多米諾投票法進(jìn)行評(píng)分，即每人均對(duì)各條影響因素按1～5分進(jìn)行評(píng)分，取總分最高的前4個(gè)原因?yàn)橹饕?。確定主因?yàn)椋孩僮o(hù)士思想認(rèn)識(shí)不足；②家屬依從性差；③嬰幼兒自控力差；④材質(zhì)對(duì)嬰幼兒皮膚刺激大。

2 對(duì) 策

運(yùn)用PDCA的4個(gè)階段（P-計(jì)劃、D-執(zhí)行、C-檢查、A-處理）8個(gè)步驟（分析現(xiàn)狀、建立目標(biāo)、分析原因、制定計(jì)劃、實(shí)施對(duì)策、檢查效果、固化成果、今后打算）提高嬰幼兒腕帶佩戴率 。

2.1 確定目標(biāo)

到2017年1月（1年后）使我科住院嬰幼兒手腕帶佩戴率提升至90%，住院家屬對(duì)腕帶佩戴滿意度達(dá)95%以上。

2.2 制訂對(duì)策

針對(duì)護(hù)士思想認(rèn)識(shí)不足，討論制定了嬰幼兒手腕帶使用管理規(guī)范的對(duì)策；針對(duì)家屬依從性差，討論制定了患兒身份核實(shí)重要性健康教育單的對(duì)策；針對(duì)嬰幼兒自控力差，討論制定了腕帶佩戴于不同身體部位的對(duì)策；針對(duì)腕帶材質(zhì)對(duì)嬰幼兒皮膚刺激性大，討論制定了舒適佩戴腕帶方法的對(duì)策。每個(gè)對(duì)策運(yùn)用PDCA大環(huán)套小環(huán)模式和工作思路進(jìn)行改善，即執(zhí)行階段，對(duì)每項(xiàng)措施均按PDCA管理模式進(jìn)行改進(jìn)。

2.2.1 具體實(shí)施過程

（1）組織科內(nèi)全體護(hù)理人員開展經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，鼓勵(lì)其積極開動(dòng)腦筋，集思廣益尋求一個(gè)安全、經(jīng)濟(jì)、高效、舒適的嬰幼兒手腕帶佩戴方法，管理者對(duì)主動(dòng)發(fā)言獻(xiàn)策人員給予大力贊揚(yáng)，從而激發(fā)她們主觀能動(dòng)性及創(chuàng)新思維能力，使之自主參與提高嬰幼兒腕帶佩戴率的管理中。

（2）通過多層級(jí)護(hù)理人員包括護(hù)理專家、N4～N2級(jí)護(hù)理人員共同親臨現(xiàn)場(chǎng)查看從入院到住院期間嬰幼兒腕帶佩戴各流程與環(huán)節(jié)，并給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，分析答疑及介紹管理經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)我科嬰幼兒腕帶佩戴依從性。

（3）科室專業(yè)組成員查找循證依據(jù)收集提高腕帶佩戴率方法及管理規(guī)范，并與護(hù)理專家共同探討后，制定科室嬰幼兒腕帶使用管理規(guī)范，再組織全體人員學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)集中討論，專業(yè)組成員進(jìn)行解疑答惑，并付之實(shí)踐，然后專業(yè)組成員定期調(diào)查效果，最后根據(jù)調(diào)查情況修改完善嬰幼兒腕帶使用管理規(guī)范。

2.2.2 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)

（1）在護(hù)士站洗手池墻壁、休息室黑板分別粘貼溫馨提示語(yǔ)：“今天你核查患兒腕帶了嗎？”，隨時(shí)提醒護(hù)理人員時(shí)刻注意核查患兒腕帶佩戴情況，使之養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。

（2）在患兒床頭醒目地方粘貼溫馨提示語(yǔ) ：“為確保寶寶醫(yī)療安全，請(qǐng)隨身佩戴好寶寶腕帶！” ，時(shí)時(shí)警示陪伴家長(zhǎng)協(xié)助醫(yī)務(wù)人員做好患兒腕帶管理。

（3）在病房走廊健康宣傳欄粘貼患兒腕帶佩戴重要性宣傳單，做好患兒家屬健教工作，增強(qiáng)其依從性。

（4）護(hù)士在入科時(shí)和住院期間應(yīng)充分告知患兒及家屬使用腕帶的目的、重要性及注意事項(xiàng)，保證腕帶完好。

2.2.3 責(zé)任到人

（1）建立科室腕帶使用管理規(guī)范制度并制定成冊(cè)，組織全體人員學(xué)習(xí)，人人掌握腕帶規(guī)范佩戴流程與制度。

（2）建立科室腕帶佩戴質(zhì)控本，明確腕帶佩戴管理責(zé)任人，白班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，連班和夜班由年資高護(hù)士負(fù)責(zé)，按照交接班制度進(jìn)行班班交接腕帶佩戴及信息，做好記錄并與護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、績(jī)效掛鉤。

2.2.4 佩戴方法改進(jìn)

（1）對(duì)于皮膚破潰、水腫、皮疹、過敏體質(zhì)或自控力差及3歲以下患兒，均可使用醫(yī)用棉質(zhì)網(wǎng)狀彈力繃帶佩戴腕帶，以增加其佩戴舒適度。

（2）腕帶應(yīng)盡量佩戴于患兒留置針置管同側(cè)，便于更換藥液同時(shí)觀察患兒留置針置管情況。

（3）對(duì)于好動(dòng)患兒腕帶可佩戴于腿腳、上臂等，患兒雙手不可觸及部位。

（4）護(hù)士在入科時(shí)，首先評(píng)估患兒年齡、皮膚、自控能力、心理等，再人性化的選擇腕帶佩戴方式。

（5）接診新患兒時(shí)，護(hù)士應(yīng)讓患兒及其近親親屬陳述患兒姓名，確認(rèn)身份無(wú)誤后打印二維碼腕帶并為患兒佩戴，鎖好扣鎖，剪除多余部分；注意檢查局部皮膚，腕帶松緊度以伸進(jìn)其親屬1指或患兒2指為宜，避免損失皮膚。

2.2.5 持續(xù)質(zhì)控

（1）建立完善的科室腕帶佩戴工作流程、腕帶使用管理規(guī)范制度、腕帶佩戴質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)章制度。

（2）成立科室腕帶質(zhì)控小組，制定腕帶佩戴核查表，由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、教學(xué)督導(dǎo)等3人組成，每周2次檢查病房患兒腕帶情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、現(xiàn)場(chǎng)糾正改進(jìn)工作。質(zhì)控小組每月底將反饋結(jié)果公布于科內(nèi)QQ群，進(jìn)行人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分排名，前三名給予獎(jiǎng)勵(lì)及經(jīng)驗(yàn)分享，后三名進(jìn)行自我批評(píng)，將其工作質(zhì)量與績(jī)效掛鉤，促進(jìn)人員養(yǎng)成良好的工作素養(yǎng)。

3 結(jié)果與分析

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理嬰幼兒腕帶佩戴1年后，再次進(jìn)行500例嬰幼兒腕帶佩戴及其家屬滿意度調(diào)查。結(jié)果嬰幼兒腕帶佩戴率為99%，其家屬對(duì)腕帶佩戴滿意度達(dá)98.5%，均有顯著提高（P＜0.01）。調(diào)查結(jié)果顯示改進(jìn)措施有效，嬰幼兒腕帶佩戴率得到明顯提高。

運(yùn)用科學(xué)的管理工具是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障[4]。 科學(xué)的腕帶管理制度，持續(xù)性質(zhì)量監(jiān)控，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提升，強(qiáng)化了護(hù)理人員安全意識(shí)，激發(fā)了護(hù)理人員自主創(chuàng)新能力和工作熱情，培養(yǎng)了其良好工作習(xí)慣，創(chuàng)造了一個(gè)安全的護(hù)理工作環(huán)境。通過持續(xù)改進(jìn)佩戴方法，打破了傳統(tǒng)腕帶佩戴于手腕部思維，針對(duì)嬰幼兒好動(dòng)易撕咬腕帶特性，將腕帶佩戴于嬰幼兒腳部、上臂，患兒不可觸及部位，即減少了護(hù)理人員反復(fù)佩戴腕帶工作量，又避免嬰幼兒撕咬腕帶不安全隱患。胡紅梅等[5]文獻(xiàn)調(diào)查顯示嬰幼兒腕帶佩戴執(zhí)行力差，有部分原因在于家長(zhǎng)認(rèn)為腕帶材質(zhì)為塑膠制品，透氣性差，易脫落、易過敏，特別對(duì)于出汗多、過敏體質(zhì)的患兒更易導(dǎo)致皮疹甚至過敏性皮炎發(fā)生，使患兒佩戴舒適度明顯下降，不適合嬰幼兒佩戴，然現(xiàn)臨床最新改進(jìn)用安全別針固定腕帶，雖避免了這些缺點(diǎn)，但又存在扎傷患兒風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)改善嬰幼兒腕帶舒適度，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)嬰幼兒腕帶佩戴的依從性，不斷改良腕帶佩戴方法，現(xiàn)改用醫(yī)用網(wǎng)狀彈力繃帶固定腕帶佩戴，因其材質(zhì)為醫(yī)用，棉質(zhì)，透氣性強(qiáng)，對(duì)寶寶肌膚零刺激，對(duì)于水腫、皮膚破損、過敏體質(zhì)等患兒均可使用，且彈力使腕帶松緊適宜，患兒皮膚循環(huán)通暢，確保腕帶妥善隨身佩戴，因而有效提高了患兒及家屬腕帶佩戴的依從性?？剖彝ㄟ^制定將腕帶佩戴于留置針置管同側(cè)規(guī)范，方便了護(hù)士在護(hù)理工作中二維碼掃描，即核查了患兒信息又觀察了留置針輸液有無(wú)外滲情況，不但減輕了其護(hù)理工作量，還保障了患兒治療護(hù)理的安全。

綜上所述，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)嬰幼兒腕帶管理不容忽視，是杜絕醫(yī)療護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患兒臨床護(hù)理的一道安全屏障。臨床腕帶因色彩單一不符合兒童心理特征，及其功能簡(jiǎn)單只能作為信息核實(shí)，是導(dǎo)致腕帶佩戴不能完全落實(shí)的根本原因，如增加其他防脫落、防走失、皮膚溫度感應(yīng)等功能，增強(qiáng)其臨床實(shí)用性，讓家屬的依從性得到進(jìn)一步提高，從而切實(shí)保障嬰幼兒腕帶完全佩戴，這些問題將轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，有待持續(xù)完善。