孫秋香, 劉曉紅,2, 朱 敏, 張 晶, 孔令玉, 彭燕香

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是當(dāng)前危重癥搶救、監(jiān)測、化療、腸外營養(yǎng)支持、血液凈化等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域行之有效且不可替代的重要靜脈輸液及監(jiān)測途徑[1]。深靜脈置管妥善固定、保持管道通暢、預(yù)防感染是CVC護(hù)理非常重要的環(huán)節(jié)[2]，尋找方便、牢固有效的導(dǎo)管固定方法，是提高深靜脈置管術(shù)后護(hù)理質(zhì)量的保證[3]。本研究采用縫線加雙貼膜固定CVC，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年2月入住ICU行CVC置管且留置時間≥7 d的患者84例，排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管前已經(jīng)有感染發(fā)熱，特別是全身性感染的患者；②對貼膜過敏的患者；③不配合的患者；④血小板和凝血功能顯著異常的患者；⑤中度以上營養(yǎng)不良患者；⑥全身顯著水腫的患者；⑦多汗體質(zhì)的患者；⑧使用免疫抑制劑或免疫機(jī)能顯著受損的患者。84例患者隨機(jī)分為研究組和對照組，各42例。對照組男24例，女18例；平均年齡(74.38±1.76)歲；APACHE II評分(21.55±4.17)分；研究組男26例，女16例；平均年齡(65.93±2.75)歲，APACHE II評分(22.80±6.15)分。2組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組置管均由同一組醫(yī)師按無菌操作規(guī)程進(jìn)行，置管統(tǒng)一采用13G一次性使用雙腔CVC包(上海普益醫(yī)療器械股份有限公司, 規(guī)格14 G)，穿刺成功后安裝固定翼，使用0.7 mm×48.0 mm縫合針和2-0/T×60 mm縫合線將固定翼與導(dǎo)管兩側(cè)皮膚進(jìn)行縫線固定，統(tǒng)一使用施樂輝透明敷料(英國施樂輝，規(guī)格10 cm×12 cm 4006)。

1.2.1 操作前消毒： 洗手消毒，戴無菌手套，常規(guī)酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)0.5 cm以外皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)而外、順時針逆時針交替初步清潔消毒皮膚3遍，消毒直徑≥15 cm，0.05%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)而外消毒局部皮膚(包括穿刺點(diǎn)及周邊皮膚區(qū)域)，直徑≥15 cm，同時自穿刺點(diǎn)向外消毒靜脈導(dǎo)管引出段>10 cm，各消毒3次，待干后操作。

1.2.2 貼膜： 對照組使用1張透明貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，無張力的覆蓋粘貼皮膚，一邊移除邊框一邊按壓貼膜邊緣，妥善固定，記錄更換日期及簽名。研究組準(zhǔn)備2張透明貼膜，分別將貼膜沿中心短軸對稱折疊。以穿刺點(diǎn)為中心，以貼膜的2/3折線為界，折線與導(dǎo)管自然走形呈90°角，將2張貼膜的2/3面積部分分別粘貼于穿刺點(diǎn)的兩側(cè)皮膚，再將剩余的1/3面積貼膜對合粘貼于CVC穿刺點(diǎn)外留導(dǎo)管部分，移除貼膜邊緣，記錄更換日期及簽名。

1.2.3 揭膜： 單貼膜固定者，以0°角松動貼膜邊緣，再以180°角逆導(dǎo)管出口方向揭去原有貼膜。雙貼膜固定者，先將粘貼于導(dǎo)管外露部分的貼膜與導(dǎo)管分離，再以180°角逆導(dǎo)管出口方向揭去原有貼膜。

1.2.4 日常護(hù)理： 每日評估導(dǎo)管留置情況，觀察穿刺點(diǎn)及周圍軟組織有無紅腫、壓痛及滲出等。正常情況下，貼膜常規(guī)7 d更換1次。當(dāng)敷料內(nèi)有滲血、污染潮濕、松脫時應(yīng)立即更換[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)發(fā)生率、導(dǎo)管滑脫率、直接護(hù)理時間和相關(guān)費(fèi)用。CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)頒布的CLABSI的診斷最新定義[5]。若患者出現(xiàn)：發(fā)熱≥38 ℃、出現(xiàn)寒戰(zhàn)；靜脈穿刺部位出現(xiàn)膿液滲出物；沿導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑(排除理化因素)等CLABSI癥狀時，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行病原學(xué)檢測。CLABSI發(fā)生率=ICU中CLABSI例數(shù)/同期ICU中使用CVC患者日數(shù)×1 000‰。導(dǎo)管滑脫診斷標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)管深度非計(jì)劃脫出超過4 cm[6]。導(dǎo)管滑脫率=CVC滑脫例數(shù)/同期內(nèi)留置CVC患者數(shù)×100%。直接護(hù)理時間：包括初次置管后貼膜固定+1周內(nèi)更換貼膜所需護(hù)理時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組CLABSI發(fā)生率1.18‰，導(dǎo)管滑脫率2.38%(1/42)。對照組CLABSI發(fā)生率1.23‰，導(dǎo)管滑脫率11.90%(5/42)。2組CLABSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組導(dǎo)管滑脫率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組直接護(hù)理時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組相關(guān)費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組直接護(hù)理時間和耗材費(fèi)用比較

與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組導(dǎo)管滑脫率為2.38%，低于對照組導(dǎo)管滑脫率11.90%。二者均使用縫線固定，但由于縫線隨著留置時間延長，局部皮膚可出現(xiàn)縫線反應(yīng)而造成縫線松脫，縫線與導(dǎo)管之間固定無效[7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，縫合固定法CVC脫出率可高達(dá)10%。單貼膜固定導(dǎo)管留置期間由于患者活動、煩躁或者重力作用，貼膜、導(dǎo)管、皮膚之間形成“隧道”，導(dǎo)致固定不確切，出現(xiàn)貼膜卷邊、松脫等異常，增加導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。雙貼膜固定法使用兩張貼膜的各2/3面積從CVC穿刺點(diǎn)的兩側(cè)進(jìn)行粘貼，增加貼膜與皮膚的有效固定面積，增加了貼膜固定的牢靠性；同時對導(dǎo)管外露部分進(jìn)行全面粘貼包裹，貼膜與導(dǎo)管之間緊密貼合，有效的封閉了貼膜與貼膜、貼膜和對應(yīng)皮膚之間以及導(dǎo)管引出段與貼膜之間的間隙，使導(dǎo)管的重力和牽引力被重新分布，降低了導(dǎo)管的滑脫風(fēng)險(xiǎn)。

在貼膜直接護(hù)理時間方面，雙貼膜單次護(hù)理時間較單貼膜長(雙貼膜6.43 min/次，單貼膜4.68 min/次)，但在臨床使用過程中，單貼膜固定較雙貼膜固定貼膜易卷邊，貼膜與皮膚之間易存在明顯空隙，故更換頻次較雙貼膜多，且多次頻繁的更換貼膜、撕拉貼膜易引起局部皮膚機(jī)械性損傷的發(fā)生[9]。雙貼膜因其固定有效，無空隙，無污染松脫時每7 d更換1次即可，總的護(hù)理維護(hù)時間較單貼膜減少，進(jìn)而其相應(yīng)的耗材費(fèi)用低。

本次研究結(jié)果顯示，2組CLABSI發(fā)生率無明顯差異，且2組感染發(fā)生率均在本省平均水平以下[10]。CVC穿刺點(diǎn)及局部護(hù)理是預(yù)防CLABSI的重要防線[11]。多篇文獻(xiàn)報(bào)道均提出縫線會破壞局部皮膚的完整性，造成皮膚屏障功能受損，增加CLABSI風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究的病例均來源于ICU，且患者無1例發(fā)生皮膚縫合處感染。單貼膜較雙貼膜更易卷邊、松脫，使皮膚、管道、貼膜之間形成“隧道”，ICU較普通病房監(jiān)察力度更大，監(jiān)測頻率更高，護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)，及時更換，因此感染發(fā)生率較低。另外，影響CLABSI影響因素很多，如宿主因素、導(dǎo)管因素(材質(zhì)、生產(chǎn)加工工藝、有無抗感染鍍層包裹)、導(dǎo)管留置位置、導(dǎo)管留置過程(操作醫(yī)師的無菌意識和操作、熟練程度、操作時間、穿刺點(diǎn)數(shù)量及皮膚屏障損傷程度)、微生物的致病性、微生物與導(dǎo)管相互作用以及日常無菌操作及護(hù)理等，因此貼膜固定僅僅是其中的一個方面，在日常護(hù)理過程應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范操作。

綜上所述，使用縫線加雙貼膜固定CVC固定法能有效封閉導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)之間的空隙，保持密閉無菌狀態(tài)，擴(kuò)大固定面積，且導(dǎo)管尾端有一定的活動度，降低導(dǎo)管滑脫發(fā)生概率，有效減少導(dǎo)管維護(hù)時間，降低耗材費(fèi)用，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。由于此次研究的病例全部來自ICU，其研究成果是否適用于普通病房患者，還有待進(jìn)一步研究。