影像學(xué)表現(xiàn)與隱源性機(jī)化性肺炎及肺泡微石癥相似的肺腺癌2例合并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

史經(jīng)偉，楊如松，邵 豐

1. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2. 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 210029

1 資 料

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肺癌已成為我國(guó)發(fā)病率及死亡率均居首位的惡性腫瘤［1］，其中肺腺癌所占比例越來(lái)越高，而且肺腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣性。近期東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京胸科醫(yī)院診治2例影像學(xué)表現(xiàn)為隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）及肺泡微石癥（pulmonary alveolar microlithiasis，PAM）的肺部彌漫性疾病，經(jīng)單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）肺活檢病理證實(shí)均為肺腺癌，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例1：患者男性，76歲，退休門衛(wèi)，吸煙史40年，約400年支，因“反復(fù)咳嗽1年”于2016年6月入院。2015年6月無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色痰，胸部CT示“雙肺散在感染灶”，給予抗感染等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。2016年3月和2016年5月患者受涼后均出現(xiàn)咳嗽加重，性質(zhì)同前，伴活動(dòng)后氣促，乏力，胸部CT示“雙肺散在滲出、實(shí)變”，給予抗感染治療后咳嗽癥狀稍有減輕。2016年6月復(fù)查胸部CT（圖1A），雙肺病灶較前相比有所進(jìn)展。入院查體叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及兩下肺局限性濕啰音。胸部增強(qiáng)CT示：兩肺見多發(fā)斑片狀高密度影，以邊緣、肺后部為多，大部分病灶周圍見磨玻璃密度改變，所示氣管支氣管影通暢，縱隔內(nèi)未見異常腫大的淋巴結(jié)，縱隔內(nèi)血管影正常，兩側(cè)胸腔未見明顯積液。病變呈雙邊性、多形性，較前有游走性的變化，考慮COP可能，請(qǐng)結(jié)合肺活檢。血培養(yǎng)5 d未見需氧和厭氧菌生長(zhǎng)。行左肺經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：支氣管黏膜組織慢性炎癥，另見肺泡上皮異型增生，腺癌不能完全排除?；颊卟≡顬閮煞紊⒃?，靠近外周，從影像學(xué)表現(xiàn)上不符合腺癌，但病理回示見肺泡上皮異型增生，建議活檢，明確病情。排除手術(shù)禁忌后行單孔VATS左下肺病灶活檢術(shù)，術(shù)中左肺上下葉均可見病灶，周圍型，伴有胸膜凹陷，切除左下肺背段部分病灶送快速病理檢查，結(jié)果示惡性腫瘤。術(shù)后病理（圖1B）示：腺癌，腺泡型為主，腫瘤侵犯脈管壁，侵犯臟層胸膜但未突破，肺切緣未見癌組織累及。腫瘤EGFR基因檢查均為野生型?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，后行全身化療等綜合抗腫瘤治療措施。

圖 1 病例1患者CT診斷（A）及術(shù)后病理診斷結(jié)果（B）

病例2：患者女性，53歲，護(hù)士，因“體檢發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)1 d”入院。胸部CT示：兩肺彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)，考慮粟粒型肺結(jié)核（Ⅱ型）可能?；颊呓肽陙?lái)時(shí)有干咳，常感乏力。有高血壓病史10年，自服藥物控制平穩(wěn)。入院查胸部增強(qiáng)CT示（圖2A）：兩肺見彌漫性分布微小結(jié)節(jié)影，密度均勻，散在分布，邊界較清晰，肺尖至肺底均有，縱隔窗可見結(jié)節(jié)密度增高影，兩側(cè)胸腔未見積液。結(jié)核分枝桿菌抗體、干擾素及T-SPOT檢查結(jié)果均在正常范圍，結(jié)核證據(jù)不足，考慮為PAM。PAM為常染色體隱性遺傳疾病，明確診斷需要病理活檢。排除禁忌后行單孔VATS右肺病灶活檢術(shù)，術(shù)中見右肺布滿病灶，呈結(jié)節(jié)狀改變，觸之易出血，探查后選擇右下葉背段處切除部分病肺活檢，取出病灶后觸及病肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)。術(shù)后病理（圖2B）示：低分化腺癌，肺內(nèi)及胸膜下見彌漫小結(jié)節(jié)，最大直徑0.3～0.5 cm，脈管內(nèi)見癌栓。EGFR檢測(cè)提示21外顯子突變?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好出院休養(yǎng)，后行進(jìn)一步抗腫瘤綜合治療。

圖 2 病例2患者CT診斷（A）及術(shù)后病理診斷結(jié)果（B）

2 討 論

COP是以機(jī)化性肺炎為病理特征的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種亞型，無(wú)明顯病因或臨床伴隨疾?。ㄈ绺腥尽⒔Y(jié)締組織疾?。?-4］。臨床表現(xiàn)差異大，多數(shù)亞急性起病，常伴有不同程度的咳嗽、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促、乏力及體質(zhì)量下降等，聽診時(shí)可聞及濕啰音和爆裂音，肺功能提示限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，實(shí)驗(yàn)室檢查通常有紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）增高［5-6］。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診、漏診而導(dǎo)致延誤治療。COP的胸部CT特征［7-8］表現(xiàn)為實(shí)變影或磨玻璃樣影，偶見“反暈征”，胸膜下及沿支氣管血管束周圍分布為主，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)可“五多一少”的特點(diǎn)，即多態(tài)性、多發(fā)性、多雙肺受累、多變性、多復(fù)發(fā)性和蜂窩肺少見。本組病例兩肺多發(fā)、多形病灶，且以沿胸膜下或支氣管束分布為主的斑片狀實(shí)變影和（或）磨玻璃結(jié)節(jié)相對(duì)多見，還有其他一些非特異性臨床表現(xiàn)，均與文獻(xiàn)一致。

PAM是一種以肺泡內(nèi)彌漫的磷酸鈣鹽微小結(jié)節(jié)沉積和繼發(fā)間質(zhì)纖維化改變?yōu)樘卣鞯暮币姺尾。?-11］。病程進(jìn)展緩慢，早期可無(wú)任何癥狀，呈慢性漸進(jìn)性發(fā)展，晚期可出現(xiàn)干咳、胸痛、勞力性氣促及乏力等非特異性臨床癥狀［12-14］。胸部CT可顯示［15-16］：兩肺彌漫性對(duì)稱性分布的小結(jié)節(jié)狀鈣化影，從上到下逐漸增多，中下肺野肺外帶病灶密集。病灶直徑一般在1 mm以下，密度高，邊緣清楚，但形狀不規(guī)則，呈彌漫性，類似“暴風(fēng)沙樣”。心緣及膈面可被掩蓋，出現(xiàn)“心膈消失征”。鈣化可在胸膜下密集呈“白描征”、“火焰征”。晚期常并發(fā)肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓及肺源性心臟病等。PAM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診，部分患者影像學(xué)表現(xiàn)不典型，確診仍需借助病理組織學(xué)檢查。本組病例臨床癥狀呈非特異性，胸部CT見兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)，直徑一般小于1 mm，縱隔窗病灶密度增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本組2例患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺部彌漫性病變，臨床表現(xiàn)呈非特異性，診斷存在困難。目前，雖有多種途徑可進(jìn)一步明確診斷，如經(jīng)支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡和開胸活檢等，但經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)皮肺穿刺有獲取病理組織少、組織斷裂等缺點(diǎn)，假陰性率高；開胸肺活檢創(chuàng)傷大，亦不利于患者的預(yù)后。近年來(lái)VATS因創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，已逐漸常規(guī)應(yīng)用于胸外科手術(shù)，單孔VATS技術(shù)也日趨完善［17］。單孔VATS下活檢具有可經(jīng)直視下多點(diǎn)、多量取樣的優(yōu)點(diǎn)。故筆者推薦，對(duì)于影像學(xué)表現(xiàn)為肺部彌漫性病變的病例，如未明確病理診斷，一定不要忽視手術(shù)活檢的必要性，以避免誤診、漏診，延誤病情，可行單孔VATS下活檢進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)治療。