祖晨曦，王 輝，陶 慧，劉 婷，林麗珍，李柳芳，姚建兵，朱秋芬

隨著社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，人們健康意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求快速增長(zhǎng)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的大型三甲綜合醫(yī)院且診療人次居高不下。就診患者較多的三甲綜合醫(yī)院，在做好精準(zhǔn)治療的同時(shí)，需始終秉持“以患者為中心”的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。讓患者在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時(shí)，享有舒適的就醫(yī)體驗(yàn)。

門(mén)診醫(yī)師是提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的主體，其出診時(shí)間易受多種客觀因素影響，如會(huì)診、手術(shù)、查房、突發(fā)狀況等［1］，亦可因醫(yī)師缺乏責(zé)任心、懶散而出現(xiàn)不按時(shí)出診的情況。醫(yī)師不按時(shí)出診，將導(dǎo)致患者等候時(shí)間增加，無(wú)法保證門(mén)診就診次序，會(huì)直接影響患者就診滿意度，同時(shí)易于引起醫(yī)患關(guān)系不和諧。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，某院門(mén)診第四季度29例投訴中，有4例為醫(yī)師未按時(shí)出診導(dǎo)致。如何采用科學(xué)有效的管理方法和手段，規(guī)范門(mén)診醫(yī)師的出診，是綜合性醫(yī)院管理中亟待解決的問(wèn)題［2］。

PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)依據(jù)，包括 P（Plan）、D（Do）、C（Check）、A（Action）4個(gè)階段，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系［3］。在醫(yī)院的管理中得到了較為廣泛應(yīng)用［4－6］?，F(xiàn)將 PDCA 循環(huán)應(yīng)用于某院的門(mén)診醫(yī)師出診管理中，探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年—2017年某院門(mén)診醫(yī)師出診情況統(tǒng)計(jì)表，將全體醫(yī)師出診情況作為本次研究的研究對(duì)象。2016年1月前，該院采用現(xiàn)場(chǎng)查崗方式對(duì)醫(yī)師出診情況進(jìn)行考核；2016年1月至2016年9月，通過(guò)建立信息化查詢平臺(tái)，調(diào)整為通過(guò)信息系統(tǒng)查詢醫(yī)師首診時(shí)間；2016年10月開(kāi)始，根據(jù)各科室特點(diǎn)，個(gè)性化設(shè)置醫(yī)師出診時(shí)間，通過(guò)對(duì)比應(yīng)出診時(shí)間及實(shí)際出診時(shí)間，判斷醫(yī)師是否按時(shí)出診。

為加強(qiáng)數(shù)據(jù)的可對(duì)比性，選取每年同一月份進(jìn)行對(duì)比，考慮現(xiàn)有資料的完整，且PDCA循環(huán)各項(xiàng)干預(yù)實(shí)施一段時(shí)間后運(yùn)行穩(wěn)定，選擇2015年、2016年、2017年每年的7月前兩周醫(yī)師的出診情況進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)出診醫(yī)師數(shù)及按時(shí)到崗情況。

1.2 干預(yù)方法 針對(duì)部分醫(yī)師不按時(shí)出診的情況，經(jīng)兩個(gè)階段開(kāi)展PDCA循環(huán)進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

1.2.1 計(jì)劃階段 受各種因素影響，部分門(mén)診醫(yī)師不能按時(shí)出診。此現(xiàn)象出現(xiàn)的原因歸納如下：（1）人員方面。醫(yī)師出診時(shí)間與手術(shù)、教學(xué)、開(kāi)會(huì)等沖突；查房時(shí)間長(zhǎng)、病房工作較多等導(dǎo)致醫(yī)師不能按時(shí)出診；個(gè)人身體原因、缺乏責(zé)任心等。（2）制度因素。出診獎(jiǎng)懲制度不完善，監(jiān)督力度不夠，加大了門(mén)診醫(yī)師出診時(shí)間管理難度。上述原因均在一定程度上影響了醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率。因科室分布在不同樓層，而管理人員人數(shù)有限，現(xiàn)有的人工查崗機(jī)制，不能準(zhǔn)確判斷醫(yī)師到崗時(shí)間。建立更有效監(jiān)督管理機(jī)制，利用信息化途徑，改善門(mén)診醫(yī)師出診情況，減少患者等候時(shí)間，提升患者滿意度。

1.2.2 執(zhí)行階段 按照既定的計(jì)劃，執(zhí)行措施并不斷總結(jié)評(píng)價(jià)。第一階段，HIS系統(tǒng)即醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過(guò)查詢信息系統(tǒng)中各醫(yī)師的首診時(shí)間，可以較準(zhǔn)確推斷醫(yī)師到崗時(shí)間。醫(yī)院信息管理部門(mén)對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，使系統(tǒng)能記錄每個(gè)醫(yī)師每天首次開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間，即首診時(shí)間。門(mén)診管理人員定期將數(shù)據(jù)導(dǎo)出并統(tǒng)計(jì)整理，并將結(jié)果反饋給各?？浦魅?。第二階段，結(jié)合預(yù)約掛號(hào)信息手段，依據(jù)?？乒芾硖厣膫€(gè)性化出診時(shí)間管理體系，對(duì)號(hào)源進(jìn)行分段，將就診時(shí)間細(xì)化，醫(yī)師和患者能合理安排應(yīng)出診和就診的時(shí)間，縮短患者的等候時(shí)間，提高醫(yī)師的工作效率。

1.2.3 檢查階段 完成原定計(jì)劃的改進(jìn)措施后，跟蹤各項(xiàng)實(shí)施措施，結(jié)合出勤考核結(jié)果，得出評(píng)估結(jié)果。

1.2.4 處理階段 再次對(duì)醫(yī)師出診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和再評(píng)價(jià)，提出新的有針對(duì)性的改進(jìn)方法并實(shí)施，然后投入下一個(gè)循環(huán)。第二階段的循環(huán)是在第一階段的循環(huán)的基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)措施的進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)比較PDCA循環(huán)開(kāi)展之前（2016年1月前）和之后 （2016年1月—2016年9月；2016年10月后）的醫(yī)師出診率，評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)在提高門(mén)診醫(yī)師出診率的作用。采用SPSS 19.0軟件對(duì)醫(yī)師出診率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率比較

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率兩兩比較

2 結(jié)果

PDCA循環(huán)前與PDCA循環(huán)后比較，門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)兩兩對(duì)比，結(jié)果顯示，第二階段PDCA循環(huán)后與PDCA循環(huán)前比較，門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率有提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第二階段PDCA循環(huán)后，與第一階段PDCA循環(huán)比較后，醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率有提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第一階段PDCA循環(huán)后與PDCA循環(huán)前比較，門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1、表 2。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)在提高該院門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率的實(shí)踐成效 門(mén)診醫(yī)師是提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的主體，綜合性醫(yī)院各專科診療特點(diǎn)區(qū)別顯著，科室的相關(guān)管理要求也存在差異。通過(guò)現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)在質(zhì)量管理上存在松散，導(dǎo)致醫(yī)師懶散，同時(shí)由于人工查崗的缺陷，團(tuán)隊(duì)制定了以信息化手段加強(qiáng)出診管理的方案。該套方案取消了人工查崗，避免了人工查崗時(shí)的時(shí)間差，充分利用信息化手段，建立醫(yī)師出診信息化管理系統(tǒng)。該套管理辦法應(yīng)用后，門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率未見(jiàn)顯著改變。該輪改善未見(jiàn)顯著效果，說(shuō)明前期對(duì)醫(yī)師出診不準(zhǔn)時(shí)的分析存在缺陷。再次對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對(duì)遲到頻繁的科室進(jìn)行重點(diǎn)研究。經(jīng)過(guò)半年的分析研究，提出了依據(jù)專科管理特色的個(gè)性化出診時(shí)間管理體系，針對(duì)不同專科的患者到達(dá)特點(diǎn)、醫(yī)師早交班、查房的特點(diǎn)，將?？瞥鲈\時(shí)間個(gè)性化定制，調(diào)整門(mén)診排班系統(tǒng)，結(jié)合診療特點(diǎn)形成符合患者需求的分時(shí)段就診體系。通過(guò)該體系的建立，門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率有了顯著的提升和改善，大大縮短患者的等候時(shí)間，提高患者滿意度。

3.2 PDCA循環(huán)在提升門(mén)診醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率的實(shí)踐啟示 PDCA循環(huán)是一種科學(xué)的管理模式，可應(yīng)用于醫(yī)院各項(xiàng)管理之中。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的制定、條款設(shè)置和貫徹實(shí)施，始終遵循著PDCA循環(huán)的管理學(xué)原理。PDCA循環(huán)有利于引導(dǎo)醫(yī)院逐步開(kāi)展科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化的管理，營(yíng)造人人參與、持續(xù)改進(jìn)的管理氛圍。醫(yī)院運(yùn)行PDCA循環(huán)后，醫(yī)師出診準(zhǔn)時(shí)率明顯提高，患者滿意度明顯提升，醫(yī)療服務(wù)工作水平和服務(wù)工作質(zhì)量呈現(xiàn)螺旋式上升態(tài)勢(shì)［7］。該研究中，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于門(mén)診醫(yī)師的出診管理中，通過(guò)過(guò)程中計(jì)劃、檢查、執(zhí)行、處理各個(gè)環(huán)節(jié)的有效執(zhí)行，取得了較好的效果。通過(guò)實(shí)踐，門(mén)診將不斷借助PDCA循環(huán)原理，提升整體管理水平和管理成效。