宋建明

(江蘇漣水縣人民醫(yī)院急診外科，江蘇 漣水 223400)

顱腦外傷屬于比較嚴(yán)重的危急重癥，死亡率較高，需及時搶救處理。院前急救處理對于之后的治療方案制定與護(hù)理措施有著積極的意義，而院前急救期間做好患者的生命體征監(jiān)測對于方案的制訂有指導(dǎo)價值，特別是近期有研究指出血糖水平可能對預(yù)后有影響，存在相關(guān)性[1]。通過查閱過去文獻(xiàn)報道可以看出，顱腦外傷患者受傷后會影響垂體前葉與下丘腦功能，造成神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)與功能改變，導(dǎo)致胰島素與胰高血糖素平衡被打破，誘發(fā)高血糖，而高血糖極易誘發(fā)顱腦外傷患者發(fā)生二次腦損傷，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)[2-3]?；诖耍龊蔑B腦外傷患者的血糖水平監(jiān)測工作不可忽視。為了探討院前顱腦外傷患者的即刻血糖水平和病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性情況，以便為臨床提供可靠的依據(jù)，本文就我院2015年1月～2017年12月收治的院前顱腦外傷患者80例展開了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2015年1月～2017年12月收治的院前顱腦外傷患者80例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①入組對象在受傷半小時內(nèi)院前急救小組人員便趕赴現(xiàn)場完成即刻血糖水平測定，并及時送到醫(yī)院進(jìn)行搶救；②納入對象有完整臨床資料，家屬簽署知情同意書愿意配合研究；③無其他部位嚴(yán)重外傷；④傷前無嚴(yán)重慢性疾?。虎菁韧鶡o糖尿病及其他代謝性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等臟器病變或功能異常；②嚴(yán)重其他部位外傷；③妊娠期或哺乳期；④既往有糖尿病及其他代謝性疾病史；⑤不愿意配合研究。此外，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。入院時測評格拉斯哥昏迷評分(GCS)[4]，根據(jù)GCS評分分為輕度昏迷組(GCS評分13～15分，n=32例)、中度昏迷組(GCS評分9～12分，n=30例)、重度昏迷組(GCS評分3～8分，n=18例)。輕度昏迷組：男20例，女12例；年齡18～71歲，平均(43.9±2.3)歲；受傷原因包括交通意外19例、高處墜落9例、其他4例。中度昏迷組：男19例，女11例；年齡15～68歲，平均(43.3±2.7)歲；受傷原因包括交通意外17例、高處墜落10例、其他3例。重度昏迷組：男11例，女7例；年齡19～69歲，平均(43.4±2.5)歲；受傷原因包括交通意外11例、高處墜落5例、其他2例。在前述資料上三組患者對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：院前急救工作人員到達(dá)現(xiàn)場后及時做好現(xiàn)場急救，同時快速檢測患者的即刻血糖水平，并做好記錄。測定血糖水平時先用乙醇(75%)消毒，待其自然晾干后從左手中指側(cè)方取手指表皮左右厚度，取血針刺入足夠深度，以棉簽拭去指尖的毛細(xì)管第一滴血，取用第二滴血作為測定樣本。血糖測定儀器為日本京都GT-1640型SUPER GLUCOCARDⅡ型血糖儀，同時應(yīng)用其配套血糖試紙測定血糖水平。

1.3觀察指標(biāo)：記錄三組患者的即刻血糖水平，同時將血糖水平6.1 mmol/L作為界限，記錄三組患者的預(yù)后情況，并實(shí)施統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后效果根據(jù)GCS評分評估，在入院時與出院時分別測定GCS評分，根據(jù)評分判斷患者的預(yù)后情況，包括恢復(fù)良好(輕度殘疾)、重度殘疾、植物生存、死亡[5]。

2 結(jié)果

2.1對三組患者入院時即刻血糖水平對比分析：中度昏迷組與重度昏迷組患者入院時即刻血糖水平顯著高于輕度昏迷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重度組即刻血糖水平高于中度昏迷組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2對三組患者不同血糖范圍下的預(yù)后結(jié)果對比分析：將空腹血糖6.1 mmol/L作為界限，比較三組患者≥6.1 mmol/L和<6.1 mmol/L時預(yù)后情況，顯示輕度昏迷組與中度昏迷組患者在不同血糖范圍下預(yù)后結(jié)果差異不顯著(P>0.05)，但重度昏迷組患者≥6.1 mmol/L時預(yù)后效果明顯不及<6.1 mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)即刻血糖水平輕度昏迷組325.44±0.89①中度昏迷組307.58±1.44重度昏迷組188.12±1.89

注：與其余兩組比較，①P<0.05

表2對三組患者不同血糖范圍下的預(yù)后結(jié)果對比分析[例(%)]

組別例數(shù)血糖范圍(mmol/L)良好(輕度殘疾)重度殘疾植物生存死亡輕度昏迷組32≥6.1(n=4)4(100.00)000<6.1(n=28)27(96.43)1(3.57)00中度昏迷組30≥6.1(n=6)4(66.67)1(16.67)1(16.67)0<6.1(n=24)22(91.67)2(8.33)00重度昏迷組18≥6.1(n=8)3(37.50)4(50.00)1(12.50)0<6.1(n=10)7(70.00)①2(20.00)1(10.00)0

注：組內(nèi)比較，①P<0.05

3 討論

顱腦損傷屬于急診創(chuàng)傷比較常見的一種，在院前急救病型中比率較高，甚至在一些醫(yī)院高居前幾位。顱腦損傷后，腦細(xì)胞因缺氧與缺血，加上應(yīng)激反應(yīng)等，導(dǎo)致其血糖水平有升高趨勢，而高血糖在缺血與缺氧狀態(tài)下會加重患者的損傷程度，從而對預(yù)后造成不利影響[6]。有研究指出，顱腦外傷急性期血糖升高是主要的一個強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生機(jī)制可能是顱腦外傷導(dǎo)致原發(fā)性或繼發(fā)性局灶性下丘腦與腦干等受損，胰島素分泌減少，最終誘發(fā)血糖升高。有研究報道顱腦損傷患者血糖升高幾率可達(dá)到87%[7]，需加強(qiáng)重視。總的來說，顱腦損傷患者血糖升高的機(jī)制較復(fù)雜，綜合文獻(xiàn)及自身實(shí)踐，筆者認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)：①顱腦損傷后可能會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增加，同時拮抗激素(如腎上腺素、胰高血糖素、生長激素)與細(xì)胞因子水平明顯升高，這種狀態(tài)下人體肝臟葡萄糖產(chǎn)生會顯著增加，而外周葡萄糖攝取則會下降，誘發(fā)高血糖發(fā)生。②顱腦損傷后胞漿游離鈣水平快速升高，臨床將其稱為“鈣超載”[8]，而鈣離子第二信使作用容易激活和神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的絡(luò)氨酸羥化酶，使得5-HT和兒茶酚胺神經(jīng)遞質(zhì)合成加速，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，而兒茶酚胺會促進(jìn)胰高血糖素分泌增多，抑制胰島素分泌，這時葡萄糖利用則會減少，誘發(fā)血糖升高[9]。③顱腦損傷后容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦挫傷及腦水腫等，甚至有蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)出血等情況，這些會直接或間接損傷下丘腦-垂體結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致胰島素與胰高血糖素比率紊亂，出現(xiàn)糖原分解加速與糖原異生，從而血糖升高。由此可見，顱腦外傷患者多有不同程度血糖升高趨勢[10]，而關(guān)于這類研究較多，但血糖水平和預(yù)后相關(guān)性的研究較少，尤其是院前即刻血糖水平的相關(guān)研究，故而本文展開了探討，旨在研究院前顱腦外傷患者即刻血糖水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性，以便為臨床提供可靠的依據(jù)。

將本次研究中收治的院前顱腦外傷患者80例作為研究對象，院前急救測定即刻血糖水平，入院時與出院時測評格拉斯哥昏迷評分(GCS)，根據(jù)入院時GCS評分分為輕度昏迷組(n=32例)、中度昏迷組(n=30例)、重度昏迷組(n=18例)。結(jié)果顯示：三組患者接診時年齡、性別對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但中度昏迷組與重度昏迷組患者入院時即刻血糖水平顯著高于輕度昏迷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重度組即刻血糖水平高于中度昏迷組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；將空腹血糖6.1 mmol/L作為界限，比較三組患者≥6.1 mmol/L和<6.1 mmol/L時預(yù)后情況，顯示輕度昏迷組與中度昏迷組患者在不同血糖范圍下預(yù)后結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但重度昏迷組患者≥6.1 mmol/L時預(yù)后效果明顯不及<6.1 mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果與同類研究相似，在同類研究中指出顱腦損傷患者血糖越高、持續(xù)時間越長，病死率與致殘率便越高。分析原因在于顱腦損傷患者預(yù)后會受到高血糖水平的影響，腦水腫時患者的腦組織有缺血與缺氧癥狀，乳酸明顯增多，血漿滲透壓則升高，使得細(xì)胞膜離子通透性顯著增加，導(dǎo)致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，從而加重顱腦損傷，甚至加重患者的昏迷癥狀，而昏迷時間延長會增加搶救難度，甚至出現(xiàn)其他并發(fā)癥[11]，威脅患者生命安全。血糖水平可作為顱腦損傷患者病情變化與預(yù)后的評估指標(biāo)，臨床應(yīng)減少或避免誘發(fā)高血糖的藥物，治療期間隨時檢查血糖，若出現(xiàn)血糖升高則及時限制葡萄糖輸入[12]。在輸液期間應(yīng)避免出現(xiàn)糖尿病高滲性昏迷，控制糖與鈉攝入，不斷監(jiān)測血糖，出現(xiàn)異常及時糾正。

綜上所述，顱腦外傷患者院前急救期間其即刻血糖水平和病情嚴(yán)重程度有相關(guān)性。根據(jù)GCS嚴(yán)重程度評價可以看出，隨著昏迷程度加重，血糖水平升高，其預(yù)后也更差，為此院前顱腦外傷患者應(yīng)做好血糖水平監(jiān)測，及時控制其血糖水平在正常范圍，才能改善預(yù)后。