唐 艷，張 英，周 蕾

(都江堰市人民醫(yī)院，四川 成都 611830)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是我國育齡婦女重要的節(jié)育措施之一，但絕經(jīng)后要及時取出。絕經(jīng)后婦女雌激素分泌明顯減少，內(nèi)外生殖器官出現(xiàn)退行性變，子宮體及宮頸均萎縮，明顯增加了取環(huán)的難度。臨床上一般建議在絕經(jīng)后6個月～1年內(nèi)取出IUD。 絕經(jīng)時間越長，性激素水平越低，節(jié)育環(huán)易嵌頓或移位，取環(huán)越難[1]。自從我國實行計劃生育以來，許多安環(huán)的婦女已經(jīng)絕經(jīng)，需要取環(huán)。筆者在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)前，預(yù)先給予患者芬嗎通聯(lián)合米索前列醇經(jīng)陰道用藥，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年4月～2017年10年來院絕經(jīng)后要求取環(huán)患者71例，患者術(shù)前常規(guī)婦科檢查，完善血常規(guī)、白帶常規(guī)、肝功能、心電圖、彩超及盆腔平片等輔助檢查，確定節(jié)育環(huán)位置，位于子宮腔內(nèi)，均為金屬圓環(huán)或?qū)m形環(huán)，排除手術(shù)禁忌，排除芬嗎通及米索前列醇經(jīng)陰道用藥禁忌證,治療方法患者知情同意。

1.2方法：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共71例，絕經(jīng)時間1～13年，年齡40～63歲，上環(huán)年限7～18年。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組37例，芬嗎通(荷蘭SolvayPharmaceuticals B.V公司生產(chǎn)，為紅/黃片，內(nèi)含17β-雌二醇2 mg/地屈孕酮10 mg)聯(lián)合米索前列醇，取環(huán)前2周每天放置芬嗎通黃片1片于陰道后穹隆，術(shù)前2 h米索前列醇400 μg用生理鹽水浸濕后放置于陰道后穹隆。對照組34例，僅用米索前列醇，用法同觀察組。兩組病例在年齡、安環(huán)時間、絕經(jīng)年限等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組手術(shù)操作方法相同，常規(guī)消毒陰道宮頸，1%利多卡因注射液5 ml宮頸局部浸潤麻醉，以探針探查宮頸管和宮腔情況，采用傳統(tǒng)取環(huán)鉤取節(jié)育環(huán)。如宮頸內(nèi)口較緊，則擴(kuò)張宮頸至4或4.5號擴(kuò)宮棒；如取環(huán)過程中遇環(huán)輕度嵌頓，剪斷金屬環(huán)后拉出；若節(jié)育環(huán)嵌頓緊致，嵌頓明顯，則放棄取環(huán)。若術(shù)中節(jié)育環(huán)斷裂，術(shù)后則及時復(fù)查盆腔平片。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組術(shù)中宮頸軟化情況、一次取環(huán)成功率及術(shù)中疼痛感、迷走神經(jīng)反射相關(guān)癥狀等綜合反映。

1.3.1宮頸軟化效果：①顯效：可順利通過4號或4.5號擴(kuò)宮棒；②有效：宮頸口略松弛，探針無阻力通過宮頸管，4號或4.5號擴(kuò)宮棒加壓后能通過宮頸管進(jìn)入宮腔；③無效：宮口未開，探針不能通過宮頸管[2]。

1.3.2患者術(shù)中綜合反應(yīng)：①輕度：無明顯不適或輕度下腹脹痛感；②中度：患者下腹脹痛明顯，或伴明顯牽拉感，能忍受；③重度：患者明顯下腹痛，不能忍受，需終止手術(shù)，或出現(xiàn)心律失常、血壓下降、昏厥等人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)。

1.3.3取環(huán)效果：①順利：不需擴(kuò)張宮頸，順利取出完整節(jié)育環(huán)；②困難：需擴(kuò)張宮頸口，或輕度嵌頓，需剪斷金屬環(huán)后抽拉取環(huán)；③失??；宮頸管閉鎖，擴(kuò)張宮頸失敗，或節(jié)育環(huán)嵌頓，不能取出節(jié)育環(huán)，或節(jié)育環(huán)部分殘留。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以P>0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者宮頸軟化效果、術(shù)中綜合反應(yīng)及取環(huán)效果比較：見表1～3。

表1宮頸軟化效果比較[例(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效對照組348 (23.53)20(58.82)6(17.65)觀察組3729(78.38)①7 (18.92)①1(2.70)①

注：與對照組比較，①P<0.05

表2術(shù)中綜合反應(yīng)比較[例(%)]

組別例數(shù)輕度中度重度對照組349 (26.47)20(58.82)5(14.71)觀察組3729(78.38)①7 (18.92)①1(2.70)①

注：與對照組比較，①P<0.05

表3取環(huán)效果比較[例(%)]

組別例數(shù)順利困難失敗對照組347 (20.59)21(61.76)6(17.65)觀察組3725(67.57)①11(29.73)①1(2.70)①

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

自我國上個世紀(jì)實施計劃生育以來，放置宮內(nèi)節(jié)育器是中國育齡婦女的一項重要避孕措施。女性絕經(jīng)后因雌激素分泌減少，子宮肌層退行性改變，子宮體萎縮，子宮內(nèi)膜變薄，宮腔粘連，宮內(nèi)節(jié)育器易嵌頓，不易取出；而且宮頸萎縮，質(zhì)地變硬，宮頸管狹窄，甚至閉鎖，均增加了絕經(jīng)后取環(huán)的難度[3-4]。所以，推薦在婦女絕經(jīng)后6個月～1年內(nèi)，因生殖器官萎縮程度低，及時取出宮內(nèi)節(jié)育器，以避免隨著絕經(jīng)時間增長，取環(huán)困難和并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

性激素制劑廣泛用于女性生殖內(nèi)分泌疾病，可有效改善更年期癥狀?？诜萍に乜筛纳平^經(jīng)期婦女的脂質(zhì)代謝，改善血管硬化及胰島素抵抗，有助于降低婦女心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險[5-6]，如克齡蒙、芬嗎通、替勃龍等。雌激素可使陰道上皮增生，改善陰道干澀癥狀，使宮頸松弛，子宮內(nèi)膜增生，改善子宮肌層血供。孕激素可使子宮內(nèi)膜從增生期向分泌期轉(zhuǎn)化，減少子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險[7]。芬嗎通是一種雌二醇和地屈孕酮的復(fù)方制劑，其雌激素成分是17β-雌二醇，它含有與人體雌二醇相同的結(jié)構(gòu)，不需要生物轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮雌激素作用，口服可能有輕微的胃腸道反應(yīng)，能增加子宮肌層血運，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使宮頸口松弛、擴(kuò)張，陰道上皮細(xì)胞增生[8-9]，減輕取環(huán)手術(shù)擴(kuò)張陰道和宮頸的不適感，所以有助于減輕部分宮內(nèi)節(jié)育器的嵌頓程度，改善絕經(jīng)后取環(huán)效果。有研究表明，芬嗎通陰道用藥優(yōu)于口服，雌激素血液濃度較口服高，療效更好，而且安全，對于已超過絕經(jīng)后激素治療窗口期的患者，或者伴有合并癥，不適合口服雌激素的患者，陰道使用小劑量雌激素，避免了經(jīng)口服的腸肝循環(huán)和肝臟首過效應(yīng)，同時減輕了胃腸道不適癥狀。對肝功能無明顯影響，減輕了雌激素對心血管系統(tǒng)的影響，而且與口服雌激素相比，陰道干澀等萎縮癥狀改善更明顯[10]。芬嗎通黃片中含孕激素地屈孕酮，同時使用地屈孕酮可避免雌激素對子宮內(nèi)膜的持續(xù)過度刺激，抑制子宮內(nèi)膜增生。米索前列醇屬于前列腺素的衍生物，能軟化宮頸，有利于取環(huán)術(shù)中擴(kuò)張宮頸，陰道后穹隆放置濕化的米索前列醇不但吸收快速，效果好，簡單安全，而且無胃腸道反應(yīng)[11]。經(jīng)陰道用芬嗎通配伍米索前列醇，對宮頸軟化具有協(xié)同作用，更有利于宮頸擴(kuò)張，減少患者術(shù)中不適，提高手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組病例在年齡、安環(huán)時間、絕經(jīng)年限等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。對于絕經(jīng)后婦女取環(huán)，經(jīng)陰道用芬嗎通配伍米索前列醇與單用米索前列醇比，宮頸軟化效果更好，患者手術(shù)疼痛感更輕，不適癥狀更少，取環(huán)成功率更高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組1例取環(huán)失敗，考慮可能是由于絕經(jīng)時間過長，內(nèi)生殖器過度萎縮，雌激素作用時間相對過短所導(dǎo)致，所以延長性激素使用時間，使雌孕激素充分顯效后再行取環(huán)術(shù)，可能會進(jìn)一步提高絕經(jīng)后婦女取環(huán)成功率。所以筆者認(rèn)為絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道用芬嗎通聯(lián)合米索前列醇，療效確切，安全，簡單，不良反應(yīng)少，適用對象范圍更廣，值得臨床推廣。應(yīng)加強(qiáng)圍絕經(jīng)期婦女保健，定期復(fù)檢，盡可能及時取環(huán)。