張慶慶，黃玉蓉，羅 倩，劉盼盼，劉小麗

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832003；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院石河子大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002；3.北京京煤總醫(yī)院，北京 100000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和(或)肺泡異常的常見病、多發(fā)病，其主要特征為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的報(bào)告，于2012年COPD已成為全球第3大死亡原因，在我國40歲及以上人群患病率為9.9%，≥70歲人群患病率高達(dá)20.3%，且仍然呈上升趨勢[1]。相關(guān)研究[2]表明53%～70%的COPD患者睡眠質(zhì)量較差，這類患者更容易引起急性發(fā)作、二氧化碳潴留、低氧血癥、肺動脈高壓、心腦血管事件等，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量，預(yù)后更差。本文以COPD患者A組、B組為研究對象，采用PSQI對其睡眠質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1對象：隨機(jī)選取我院2016年12月～2017年5月于門診及住院COPD患者，根據(jù)GOLD指南病情嚴(yán)重程度綜合評估后，入選兩組患者各30例，收集其一般資料(包括性別、年齡、體重指數(shù)、病程)后，采用PSQI量表分析其睡眠質(zhì)量。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2017版GOLD指南[3]中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn): 在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1 /FVC<70%表明存在不完全可逆性氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度；②根據(jù)COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)或改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)呼吸困難指數(shù)(modified british medical research council，m MRC)評估COPD患者癥狀，A組：CAT<10，mMRC<2，近1年內(nèi)急性加重次數(shù)0次或1次未導(dǎo)致住院，B組：CAT≥10，mMRC≥2，近1年內(nèi)急性加重次數(shù)≥2次或1次導(dǎo)致住院；改良醫(yī)學(xué)研究理事會(mMRC)呼吸困難評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺癌、肺栓塞、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等引起急慢性疼痛者；②合并支氣管哮喘、胸腔積液或積氣、心力衰竭等影響睡眠疾??；③合并有睡眠呼吸暫停綜合征，或長期服用催眠或鎮(zhèn)靜類藥物者；④合并有焦慮、抑郁及精神系統(tǒng)疾病，影響溝通和認(rèn)知能力者；⑤急性加重期并發(fā)呼吸衰竭，行通氣治療者。本研究經(jīng)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意?；颊呋举Y料見表1。

1.2方法：睡眠質(zhì)量評估 所有患者填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評定近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，該量表包含19個(gè)自評和5個(gè)他評條目組成，而其中參與計(jì)分的18個(gè)自評條目可以組合成7個(gè)因子:主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效應(yīng)、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每個(gè)因子按0～3分等級計(jì)分，累計(jì)各因子得分為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的總分，最低0分，最高21分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。國內(nèi)成年人睡眠質(zhì)量的參考界值總分定為7分，>7分為睡眠質(zhì)量差，≤7分為睡眠質(zhì)量好，PSQI子項(xiàng)目>1分，表示該項(xiàng)目異常。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較：A組、B組各30例，A組男19例，女11例，平均年齡(64.23±7.51)歲，平均病程(10.20±5.33)年，平均BMI(23.36±3.42)kg/m2，平均頸圍(33.94±2.65)cm；B組男17例，女13例，平均年齡(64.60±7.62)歲，平均病程(10.73±6.83)年，平均BMI(24.47±3.49)kg/m2，平均頸圍(34.4±2.70)cm。A組、B組之間性別構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

指標(biāo)A組(n=30)B組(n=30)t檢驗(yàn)P值年齡(歲)64.23±7.5164.60±7.620.7630.448病程(年)10.20±5.3310.73±6.830.3550.724BMI(kg/m2)23.36±3.4224.47±3.49-1.2400.220頸圍(cm)33.94±2.6534.40±2.700.6860.496

注：BMI：體重指數(shù)

2.2兩組睡眠情況比較：60例COPD患者經(jīng)PSQI問卷調(diào)查，睡眠差者(總分>7分)共40例，陽性率為66.68%。A組PSQI總評分(7.53±0.604)分，陽性16例(53.33%)，B組PSQI總評分(10.30±0.557)分，陽性24例(80.00%)，見圖1。B組患者的睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效應(yīng)、睡眠障礙均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

圖1 兩組患者睡眠質(zhì)量下降發(fā)生率的比較

表2兩組患者睡眠質(zhì)量比較

分組睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效應(yīng)感覺障礙催眠藥物日間障礙A組1111110B組2222211Z值-3.127-2.602-3.016-2.745-3.078-0.368-0.623P值0.0020.0090.0030.0060.0020.7130.513

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和(或)肺泡異常的常見病、多發(fā)病，其主要特征為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限。COPD是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，我國每年約有100萬人死于COPD，居中國疾病負(fù)擔(dān)的第2位[4]。新版全球倡議指南中強(qiáng)調(diào)了其肺外效應(yīng)是影響患者住院和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如心血管疾病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、睡眠障礙等，并指出作為COPD全身不良效應(yīng)表現(xiàn)之一的睡眠障礙，可以發(fā)生在氣流受限進(jìn)展的各個(gè)時(shí)期[5]，但因其癥狀的隱蔽性未能如其他并發(fā)癥一樣引起人們足夠重視，而目前關(guān)于睡眠的研究多側(cè)重于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征或是重疊綜合征，關(guān)于單純COPD患者睡眠質(zhì)量尚未被廣泛的研究。睡眠是人類維持正常神經(jīng)精神狀態(tài)、認(rèn)知能力和生產(chǎn)力所必不可少的生理過程，臨床上多采用PSQI對COPD患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，該量表簡單易用，具有極高的信度、效度，另外劉賢臣等對PSQI的研究結(jié)果顯示，當(dāng)臨界點(diǎn)為7分時(shí)，其敏感度和特異度均高于其他臨界點(diǎn)，可提供科學(xué)的參考依據(jù)，適合國內(nèi)患者的睡眠質(zhì)量評估[6]。好的睡眠質(zhì)量本身可能對COPD患者有益，睡眠質(zhì)量差則是糖耐量異常、高血壓、心血管疾病、導(dǎo)致COPD氣流阻塞惡化的高危因素，增加疾病的死亡率。Omachi團(tuán)隊(duì)證明睡眠質(zhì)量差是COPD不良預(yù)后的預(yù)測因子，包括死亡和急性發(fā)作，但肯特等指出，睡眠下降與COPD不良預(yù)后因果關(guān)系是不明確的，其預(yù)后較差可能是由于惡化的生理或者不匹配的醫(yī)療條件有關(guān)[7]，改善睡眠的治療是否能改善COPD預(yù)后仍有待確定。

本研究與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果具有一致性，入選的COPD患者半數(shù)以上存在睡眠質(zhì)量下降。睡眠質(zhì)量差可能反映了COPD的某些潛在的病理生理反應(yīng)，包括加重的氣道慢性炎性反應(yīng)、氣流受限等，使其急性加重甚至死亡，同樣，COPD亦可以擾亂睡眠結(jié)構(gòu)。在一篇COPD合并睡眠障礙的發(fā)生率達(dá)53%的文獻(xiàn)[7]中指出，睡眠質(zhì)量差會縮短COPD患者2次急性發(fā)作之間的緩解時(shí)間、增加急性發(fā)作率，加速患者的病情進(jìn)展，加重患者的合并癥及服用更多的藥物，增加患者致殘率、病死率。另有研究發(fā)現(xiàn)約有34%～76%的COPD患者出現(xiàn)夜間頻繁覺醒，50%和70%的患者報(bào)告在入睡困難或睡眠維持困難，70.6%有睡眠障礙，67.7%通常的睡眠醒來感到疲憊后，考慮與其慢性缺氧、高碳酸血癥、氧化應(yīng)激使自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡與交感神經(jīng)活性升高有關(guān)[8]。

因我國國情導(dǎo)致COPD的早期診斷率低，在臨床確診的COPD患者中，我國GOLD分級高風(fēng)險(xiǎn)的兩組患者占總?cè)藬?shù)的81%[9]，遠(yuǎn)高于國外47%[10]的比例，相關(guān)研究也顯示兩組的COPD患者具有更多的臨床癥狀、更高的急性加重的風(fēng)險(xiǎn)以及更差的生活質(zhì)量。這部分患者進(jìn)一步增加了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)理勞動強(qiáng)度，更容易使其家屬產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，故本研究入選了臨床比例相對較高的A組、B組。有研究者表明[11]，吸入糖皮質(zhì)激素、CAT評分、改良醫(yī)學(xué)研究理事會(mMRC)呼吸困難評分與睡眠質(zhì)量下降呈正相關(guān)，其中CAT評分是影響這些患者睡眠質(zhì)量的獨(dú)立因素。B組較A組擁有更高的CAT評分、mMRC評分，另外A組和B組患者在急性期大多需要接受糖皮質(zhì)激素治療，且激素使用量與病情嚴(yán)重性相關(guān)，病情越嚴(yán)重，激素使用量亦越多，故筆者認(rèn)為B組較A組睡眠質(zhì)量下降的發(fā)生率更高、睡眠質(zhì)量更差，這正與本研究結(jié)果相符，且B組在PSQI多個(gè)維度如睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效應(yīng)、睡眠障礙均高于A組。

COPD患者有半數(shù)以上存在睡眠質(zhì)量下降問題，本研究得出B組的睡眠質(zhì)量較A組更差，旨在提高各級醫(yī)師對COPD夜間睡眠情況的認(rèn)識，為其臨床定期監(jiān)測和長期管理提供參考。因本研究僅對納入的兩組患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行主觀描述，未采用多導(dǎo)睡眠(PSG)進(jìn)行客觀的描記，無法確定COPD患者睡眠質(zhì)量下降具體表現(xiàn)及其是否隨病情進(jìn)展而呈現(xiàn)上升趨勢，有待更大樣本量的前瞻性研究的支持。