宋愛平，包亞紅

(海門市人民醫(yī)院影像科,江蘇 海門 226100)

宮頸癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中高居第二。宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療隨著早期篩查工作的推廣得以實(shí)現(xiàn)，但年輕女性的發(fā)病率逐年增高[1]。宮頸癌的術(shù)前分期對(duì)于臨床確定合適的治療方案以及預(yù)后評(píng)估有著重要的參考價(jià)值。臨床上傳統(tǒng)的脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)腫瘤的浸潤深度、范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況評(píng)估難以實(shí)現(xiàn)[2]。隨著MRI技術(shù)及其功能成像的推廣應(yīng)用，MRI已經(jīng)成為宮頸癌的首選影像學(xué)檢查方法。本文收集了30例宮頸癌的影像、臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討MRI在宮頸癌的診斷及術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集經(jīng)我院診治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的宮頸癌患者30例，其中鱗癌27例，腺癌3例；年齡27～ 56歲，平均45.3歲。患者臨床癥狀主要為：陰道分泌物增多8例，陰道接觸性出血或不規(guī)則出血19例，絕經(jīng)后出血3例。

1.2設(shè)備與方法：采用Siemens avanto1.5T磁共振掃描儀和腹部相控陣線圈。常規(guī)掃描序列為：橫軸位TSE T2WI(TR 4400ms，TE 104 ms，層厚/層間隔4 mm/0.8 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 250 mm，激勵(lì)次數(shù)2)；橫軸位SE T1WI(TR 800 ms，TE 12 ms，層厚/層間隔4 mm/0.8 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 250 mm，激勵(lì)次數(shù)2)；軸位、矢狀及斜冠狀位(子宮長軸位)T2WI壓脂掃描；DWI(TR 4 300 ms，TE 82 ms，層厚/層間距4 mm/0.8 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 360 mm，激勵(lì)次數(shù)5，b值為400、800 s/mm2)；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量為15～20 ml，注射速率為3 ml/s，隨后加注生理鹽水30 ml，采用3D-VIBE序列T1WI壓脂軸位掃描(TR 5.42 ms，TE 2.34 ms，層厚3 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 360 mm，翻轉(zhuǎn)角度10度)，在開始注射后20～25 s、60～70 s，2～3 min掃描分別獲得動(dòng)脈期、靜脈期以及平衡期的圖像，然后再獲取矢狀位、斜冠狀位(子宮長軸位)延遲圖像。

1.3影像學(xué)分析及評(píng)價(jià)：在Pacs系統(tǒng)上進(jìn)行閱片、分析，由2名高年資MRI診斷醫(yī)師在病理分期不知情的情況下對(duì)MRI圖像分別進(jìn)行閱片、觀察，并作出分期的判斷，意見有分歧時(shí)，經(jīng)2名醫(yī)師商量確定。MRI分期參照2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)新分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰa期為鏡下浸潤癌，浸潤深度≤5 mm，水平擴(kuò)散≤7 mm，Ⅰb期腫瘤局限性宮頸，Ⅱa期腫瘤超越宮頸(未累及陰道下1/3)，但無宮旁浸潤，Ⅱb期腫瘤超越宮頸，且有宮旁浸潤，Ⅲa期腫瘤累及陰道下1/3，未擴(kuò)展到骨盆壁，Ⅲb期腫瘤擴(kuò)展至骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能，Ⅳa期腫瘤播散至鄰近器官，Ⅳb期腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。再將分期結(jié)果與臨床分期結(jié)果、術(shù)后病理分期結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以術(shù)后病理分期結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出MRI診斷宮頸癌的敏感性、特異性以及MRI、臨床對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確率，兩種方法的準(zhǔn)確率的比較采用卡方確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1宮頸癌的MRI表現(xiàn)：30例宮頸癌中27例為鱗癌，3例為腺癌。30例中3例于MRI圖像上未見明顯病灶顯示，27例病灶顯示清楚，其中25例呈類圓形，2例呈不規(guī)則形； 8例腫瘤累及陰道，2例見宮旁條索狀、條片狀影，2例伴有腹腔、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腫瘤在T1WI上26例呈等信號(hào)，1例呈略低信號(hào)，T2WI及其脂肪抑制序列27例均呈高信號(hào)，DWI序列(b值為800 s/mm2)27例均呈現(xiàn)高信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期23例腫瘤呈中等度或明顯強(qiáng)化，4例腫瘤呈輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期腫瘤均呈輕度強(qiáng)化，與正常子宮肌層相比呈相對(duì)低信號(hào)，見圖1。

2.2宮頸癌的MRI分期、臨床分期與術(shù)后病理分期比較：30例宮頸癌均為手術(shù)病例，其中Ⅰa期3例，Ⅰb期18例，Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅳa期1例。MRI對(duì)宮頸癌的分期結(jié)果為：Ⅰa期病變未檢出，Ⅰb期18例，Ⅱa期4例，Ⅱb期4例，Ⅳa期1例；MRI診斷宮頸癌的敏感性為90%，特異性為100%，分期準(zhǔn)確率為83.3 %(25/30)。臨床分期結(jié)果為：Ⅰa期4例，Ⅰb期13例，Ⅱa期6例，Ⅱb期4例，Ⅲa期1例；臨床分期準(zhǔn)確率為67.7 %(20/30)。MRI分期與臨床、術(shù)后病理分期結(jié)果的比較，見表1。

表130例宮頸癌MRI分期、臨床分期與術(shù)后病理分期比較

分期ⅠaⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣaⅣb合計(jì)MRI分期Ⅰa000000000Ⅰb01800000018Ⅱa 004000004Ⅱb002200004Ⅲa000000000Ⅲb000000000Ⅳa000000101Ⅳb000000000臨床分期Ⅰa220000002Ⅰb11410000016Ⅱa023100006Ⅱb002100003Ⅲa000000101Ⅲb000000000Ⅳa000000000Ⅳb000000000合計(jì)31862001030

圖1 圖①～⑥為Ib期宮頸癌。圖①～③為T2WI、DWI及矢狀位T2WI抑脂序列，腫瘤呈高信號(hào)；圖4～6為增強(qiáng)掃描，圖④為動(dòng)脈期，腫瘤強(qiáng)化明顯，圖⑤、⑥為延遲期圖像，腫瘤強(qiáng)化減退，呈相對(duì)低信號(hào)

3 討論

MRI具有多方位、多參數(shù)成像的特點(diǎn)，對(duì)軟組織分辨率較高。正常宮頸在T2WI圖像上可分為三層，內(nèi)層黏膜呈明顯高信號(hào)，中間基質(zhì)層呈低信號(hào)，肌外層呈中等信號(hào)；在T1WI上呈略低信號(hào)，但分層不清。在DWI圖像上黏膜呈高信號(hào)，宮頸基質(zhì)呈低信號(hào)，肌外層呈略高信號(hào)。

宮頸癌在MRI上主要表現(xiàn)為宮頸不對(duì)稱增厚或結(jié)節(jié)狀腫塊，腫瘤在T1WI上呈等或略低信號(hào)，顯示欠佳，在T2WI上腫瘤顯示較清楚，呈較高信號(hào)。當(dāng)腫瘤較小或匍匐生長時(shí)，宮頸形態(tài)變化不明顯，容易漏診。DWI可以檢測活體組織內(nèi)微觀水分子的運(yùn)動(dòng)信息，反應(yīng)水分子的擴(kuò)散受限程度。惡性腫瘤常因細(xì)胞密度增加，細(xì)胞間隙減小導(dǎo)致水分子活動(dòng)受限明顯[3]，因此DWI對(duì)于惡性腫瘤的顯示非常敏感，宮頸癌在DWI序列(b值為800 s/mm2)呈現(xiàn)高信號(hào)。DWI可以作為常規(guī)MRI檢查的補(bǔ)充序列。

增強(qiáng)掃描后腫瘤于動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門脈期及延遲期腫瘤均呈輕度強(qiáng)化，與正常子宮肌層相比呈相對(duì)低信號(hào)，腫瘤的強(qiáng)化呈“速升緩降”型。林梅等研究發(fā)現(xiàn)子宮頸癌在動(dòng)脈早期及延時(shí)300 s以后組織對(duì)比度最好，分別呈高信號(hào)、環(huán)形外緣高中間低信號(hào)[4]。本組病例在增強(qiáng)后未延時(shí)至300 s掃描，有待于進(jìn)一步研究。

宮頸癌的術(shù)前分期是制定診療計(jì)劃及治療方案的重要依據(jù)，正確的治療方案能有效改善患者預(yù)后及降低宮頸癌的死亡率。宮頸癌在T2WI上呈較高信號(hào)，腫瘤的較高信號(hào)與宮頸基質(zhì)的低信號(hào)及宮旁脂肪的明顯高信號(hào)對(duì)比良好，對(duì)腫瘤的形態(tài)、邊界以及宮頸基質(zhì)浸潤的深度顯示清楚，T2WI被認(rèn)為是宮頸癌診斷和分期的重要成像序列[5]。當(dāng)腫瘤較小伴有炎癥時(shí)，兩者在T2WI上均呈現(xiàn)高信號(hào)，不能區(qū)分兩者的分界，增強(qiáng)掃描延遲期腫瘤呈低信號(hào)，與炎性組織分界清晰。DWI對(duì)于惡性腫瘤的顯示非常敏感，但對(duì)于解剖細(xì)節(jié)的顯示不如T2WI，難以準(zhǔn)確判斷腫瘤對(duì)肌層的浸潤深度及宮旁浸潤情況。

宮旁浸潤的判斷主要為宮旁脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)條索狀、暈狀稍高信號(hào)，宮頸外緣毛糙或子宮漿膜層低信號(hào)帶顯示欠清。本組病例中2例MRI分期為Ⅱb，術(shù)后病理分期為Ⅱa期，出現(xiàn)了高估現(xiàn)象。劉曉蓓等認(rèn)為宮頸癌伴宮頸糜爛時(shí)，可能導(dǎo)致子宮漿膜層的信號(hào)改變，從而造成對(duì)宮旁侵犯的高估[6]。這2例高估病例也可能為伴有宮頸糜爛的原因。

因此，MRI對(duì)宮頸癌診斷和分期的判斷需結(jié)合常規(guī)平掃、DWI及增強(qiáng)掃描。本組病例中3例Ⅰa期宮頸癌MRI未發(fā)現(xiàn)病灶，MRI對(duì)Ⅰa期宮頸癌的診斷優(yōu)勢不明顯，這可能與腫瘤較小、檢查前患者行宮頸活檢有關(guān)[7]；其余27例Ⅰb期以上宮頸癌MRI顯示清楚，MRI診斷宮頸癌的敏感性為90%，特異性為100%，分期準(zhǔn)確率為83.3 %，本組病例對(duì)Ⅰb宮頸癌的分期準(zhǔn)確率為100%；而臨床對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確率為67.7%。MRI對(duì)宮頸癌分期的準(zhǔn)確率明顯高于臨床，兩者之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.13，P<0.01)。本組病例中1例Ⅳa期宮頸癌位于宮頸前唇，腫瘤與膀胱間分界欠清，而臨床常規(guī)檢查不容易發(fā)現(xiàn)。

由此可見，MRI診斷宮頸癌的敏感性、特異性較高，MRI對(duì)于Ⅰb期以上宮頸癌的診斷有明顯優(yōu)勢，對(duì)宮頸癌的分期準(zhǔn)確性明顯高于臨床。MRI檢查是宮頸癌診斷及術(shù)前分期的最佳影像學(xué)方法，為臨床制定合理的治療方案提供可靠的依據(jù)。