張永

褥瘡又名壓瘡、壓力性潰瘍，最新的醫(yī)學命名為“壓力性損傷”。“褥瘡”一詞形象地告訴我們這類損傷的產(chǎn)生與臥床有關(guān)，發(fā)生于各類不能自行變換姿勢的人群，讀者也最為熟悉，故本文仍沿用這一稱謂。

褥瘡有哪特點

1.產(chǎn)生快：褥瘡常在不知不覺中出現(xiàn)，幾個小時內(nèi)就可形成。

2.發(fā)病率高：在我國住院病人發(fā)生率2.8%～8.8%，老年患者10%～25%，脊髓損傷者達25%～85%。

3.損傷重，可多發(fā)，危害大：身體多個部位同時存在褥瘡的患者很常見。創(chuàng)面的存在不但增加感染機會，還會使體液和營養(yǎng)物質(zhì)從傷口流失，加重營養(yǎng)不良及代謝紊亂，加重原發(fā)病甚至導致死亡。據(jù)統(tǒng)計8%的褥瘡與死亡有關(guān)。 4.治療難：嚴重褥瘡常伴有肌腱、骨質(zhì)外露，常規(guī)治療方法難以愈合，往往需皮瓣移植、肌皮瓣移植修復，手術(shù)創(chuàng)傷大?；颊叨嘁驀乐氐脑l(fā)疾病，難以耐受麻醉和手術(shù)，只能采取保守治療，致使創(chuàng)面遷延難愈。

5.可預防：很多褥瘡出現(xiàn)于患者發(fā)病臥床初期。長期臥床患者往往有多次住院經(jīng)歷，家屬接受過醫(yī)護人員的宣教，褥瘡發(fā)生率反而降低。大力普及防治知識，褥瘡是可以預防的。

褥瘡的類型有哪

臨床上將褥瘡分為1類（期）、2類（期）、3類（期）、4類（期）及不可分期和深部組織損傷。

1類（期） 損傷局限于表皮層，皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，用手指按壓顏色不會減淡變白?？赡軙弁?，發(fā)硬或柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。對于膚色較深的人可能難以發(fā)現(xiàn)，需要仔細檢查。

2類（期） 損傷達真皮層，可表現(xiàn)為完整或破損的水皰，也可表現(xiàn)為淺表的開放性潰瘍，外觀有光澤，無腐肉及瘀傷。

3類（期） 表皮及真皮全層損傷，皮下脂肪損傷外露。不同位置的損傷表現(xiàn)可能不同。皮下組織少的區(qū)域創(chuàng)面外觀可能表淺，而富于皮下脂肪的部位外觀會很深，皮下組織損傷范圍可能大于創(chuàng)口（潛行），并可能存在竇道延伸到遠離創(chuàng)口部位。骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。

4類（期） 皮膚、脂肪損傷缺失，肌肉、肌腱甚至骨骼暴露。創(chuàng)面有壞死組織，通常會有潛行和竇道，可擴展至遠處肌肉、筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，有可能引發(fā)骨髓炎。

不可分期 創(chuàng)面基底覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色），暫不能確定損傷到哪層組織，可能是3期，也可能是4期。

深部組織損傷 表現(xiàn)為皮膚完整，局部區(qū)域呈現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血水皰?？捎型锤?、發(fā)硬、松軟、發(fā)熱或發(fā)涼。進一步發(fā)展可能出現(xiàn)細小水皰，水皰破裂創(chuàng)面可形成薄層焦痂，最終可能出現(xiàn)深層組織暴露。

褥瘡是如何形成的

壓力和剪切力是引發(fā)褥瘡的直接原因。不管是臥位還是坐位，身體與床面、坐椅接觸部位都要承受壓力；當身體與支撐面有滑動趨勢時，在皮膚與骨之間的軟組織還會受到剪切力。壓力和剪切力均會增加血流阻力，減少甚至阻斷皮膚軟組織內(nèi)的血液循環(huán)，出現(xiàn)缺血、缺氧和（或）瘀血，當超出組織可耐受程度時就造成損傷，形成褥瘡。骨骼是人體支撐結(jié)構(gòu)，受壓的骨隆突處壓強最大，壓力作用也最明顯，所以褥瘡最常出現(xiàn)于骨突出部位。隨體位變化，受壓部位會有不同，褥瘡的好發(fā)部位也會有變化。

還有一些外部因素會影響皮膚正常生理狀態(tài)，如摩擦損傷、潮濕、局部溫度過高或過低、使用皮膚保護用品不當?shù)?。雖然不會直接造成褥瘡，但會降低皮膚耐受性，受壓時更容易發(fā)生褥瘡。

另外，患者本身狀況也可能影響褥瘡的形成，如高齡、營養(yǎng)不良、組織水腫、低血壓、體溫升高、抽煙、血管病變等。這些因素可以造成皮膚軟組織功能減退，或使組織耗氧量增加，或減少組織的血液供應，從而更容易導致缺血、缺氧而引起褥瘡。

如何預防褥瘡發(fā)生

1.體位變換是預防褥瘡的重中之重。除非有禁忌癥，否則對所有存在褥瘡風險的患者都需要進行體位變換?；颊咦陨砬闆r不同，所使用的支撐面不同，受壓出現(xiàn)損傷的時間會有不同，需根據(jù)患者實際情況確定。一般建議每隔2小時進行體位變換。

2.擺放恰當體位，盡量減少骨隆突部位承受的壓力，并減少剪切力的作用。左、右側(cè)臥時最好選擇30度傾斜臥位，盡量避免90度側(cè)臥位。床頭抬高限制于30度內(nèi)（特殊醫(yī)療要求除外）；角度增加，骶尾部所受剪切力會明顯增加。預防足跟褥瘡時，用于抬高足跟的墊子應沿小腿全長墊起，避免出現(xiàn)高壓區(qū)域；并使膝關(guān)節(jié)略屈曲（5～10度），以避免腘靜脈受壓，增加深靜脈血栓風險。對于下肢屈曲攣縮患者，伴營養(yǎng)不良者，雙小腿交叉重疊處也是褥瘡易發(fā)部位，需使用軟墊隔開。坐位時需選擇一種患者能接受的坐姿，限制時間，并可在前傾、斜倚、直立等多種坐姿間變換。

3.選擇合適的支撐面，增大受力面積，分散組織所受壓力或變換受力部位。建議有褥瘡風險的患者使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊。但目前醫(yī)院和家庭中充氣床墊使用最為廣泛，由于存在充氣氣壓不足及漏氣可能，在使用前及使用過程中必須按廠商提供的說明書嚴格檢查。支撐面不能代替體位變換，使用的支撐面不同，體位變換的頻率可有不同。

4.良好的皮膚護理，減少各種因素引起的皮膚損傷。保持皮膚清潔，排便后及時清洗皮膚。潮濕易致皮膚損傷，增加褥瘡風險，應避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境。

5.積極治療原發(fā)病，改善營養(yǎng)不良。 6.可在易發(fā)部位使用薄膜敷料、聚氨酯泡沫敷料等預防褥瘡發(fā)生。使用敷料后需定期檢查，若敷料破損、移位、松動或過濕，予以更換。

褥瘡形成后該如何處理

1類（期） 褥瘡皮膚完整，避免再受壓，并保持皮膚清潔干燥，皮損多能自行恢復。不要對患處進行按摩，通常皮膚受壓充血發(fā)紅時血液供應只有正常的1/2～3/4，按摩會使局部皮膚溫度上升，組織細胞的代謝及需氧量增加，加重皮膚缺血、缺氧情況，甚至發(fā)生壞死。

2類（期）褥瘡創(chuàng)面內(nèi)仍有正常上皮組織存留，增生、擴展后創(chuàng)面得到修復。小而表淺，不伴有潛行和竇道的3類（期）褥瘡有可能依靠周圍正常皮膚組織的增生、移行閉合創(chuàng)面，但所需時間很長。這兩類損傷通過恰當治療，能夠自然愈合，可以在家庭治療。

不包扎，讓創(chuàng)面暴露干燥的觀點在民間仍很流行。隨著醫(yī)學研究的不斷深入，人們認識到創(chuàng)面處于開放干燥環(huán)境下有諸多弊端，如生物活性物質(zhì)丟失，創(chuàng)面愈合速度慢；細胞失水結(jié)痂會加深損傷，阻礙上皮細胞移行，延遲創(chuàng)面愈合并加重疼痛；干痂存在不利于對傷口的觀察，痂下感染不能被及時發(fā)現(xiàn)等。為創(chuàng)面提供一個適度濕潤的密閉環(huán)境，能發(fā)揮滲出液中各種細胞因子及生物活性物質(zhì)的作用，有利于壞死組織的溶脫，促進創(chuàng)面愈合，減少感染。因此，褥瘡的正確處理為選擇恰當?shù)姆罅细采w創(chuàng)面（除非創(chuàng)面位于足跟等皮下軟組織非常少的部位）。創(chuàng)面焦痂完整干燥，無滲出物時方采用暴露治療。

治療褥瘡的敷料種類繁多，可以根據(jù)創(chuàng)面情況針對性選擇使用。滲出少，創(chuàng)面干凈無感染的可選擇水膠體或水凝膠敷料，滲出多的創(chuàng)面選擇泡沫敷料。更換頻率遵照廠商建議，如有大小便污染，及時更換。更換敷料時使用生理鹽水或飲用水清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，去除脫落組織及敷料殘留物。因消毒劑大多具有一定細胞毒性，不建議每次更換敷料時使用，只有存在易感染因素時考慮使用。創(chuàng)面也可外用一些藥物，需在醫(yī)生指導下使用。