朱錦忠 徐洲發(fā) 肖智青 王鳳龍 王愛(ài)明 劉勇 張儉

（廣東省河源市中醫(yī)院骨二區(qū) 河源 517000）

膝關(guān)節(jié)置換（TKA）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效通過(guò)臨床實(shí)踐得到了很好的驗(yàn)證，膝關(guān)節(jié)置換成為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎后期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但TKA術(shù)后疼痛如果控制不佳，中重度疼痛會(huì)持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周，甚至出現(xiàn)慢性疼痛情況，嚴(yán)重干擾患者的鍛煉和功能康復(fù)，影響療效[1～2]。手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎性因子過(guò)度表達(dá)是導(dǎo)致疼痛的重要原因。圍手術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的理念目前已得到廣泛認(rèn)識(shí)[3]。筆者通過(guò)針灸麻醉發(fā)現(xiàn)對(duì)鎮(zhèn)痛有明確效果的經(jīng)外穴位內(nèi)麻點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合塞來(lái)昔布口服的中西醫(yī)協(xié)同超前鎮(zhèn)痛方案治療TKA術(shù)后患者疼痛，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～11月在我院行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換患者45例為研究對(duì)象。其中男16例，女29例；年齡56～78歲，平均66歲。所有入選患者均無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全，無(wú)阿片類藥物成癮史，無(wú)消化道潰瘍史。45例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合塞來(lái)昔布組（A組）、針刺非內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合塞來(lái)昔布組（B組）和空白對(duì)照組（C組），每組15例。三組年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分等比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

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1.2 手術(shù)方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，均在使用止血帶下采用膝關(guān)節(jié)正中入路，按手術(shù)規(guī)范流程完成手術(shù)，假體選用林克旋轉(zhuǎn)平臺(tái)，手術(shù)操作由同一團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛泵（Patient Controlled Analgesia，PCA）鎮(zhèn)痛，早期行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 治療方法 A組術(shù)前3 d開(kāi)始針刺內(nèi)麻點(diǎn)。內(nèi)麻點(diǎn)位于小腿的內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝上7寸，脛骨后緣約0.5寸處。常規(guī)消毒后進(jìn)針并行手法，得氣后接電針儀，輸出頻率由低到高（100～1 000次/min），輸出強(qiáng)度以患者可耐受為宜，刺激半小時(shí)后拔針。同時(shí)口服塞來(lái)昔布200 mg，2次/d。B組術(shù)前3 d開(kāi)始針刺非內(nèi)麻點(diǎn)（無(wú)關(guān)穴位），同樣行手法并接電針儀，口服塞來(lái)昔布，200 mg，2次/d。C組術(shù)前不做特殊處理，為空白對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前24 h及術(shù)后6、12、24、48 h的VAS疼痛評(píng)分，術(shù)前24 h及術(shù)后24 h白細(xì)胞介素-6的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，單因素組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 A組、B組術(shù)后6、12、24、48 h VAS疼痛評(píng)分均低于C組，且A組VAS疼痛評(píng)分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組術(shù)后48 h疼痛評(píng)分因鎮(zhèn)痛泵停止使用會(huì)有少量增高。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組白細(xì)胞介素-6含量比較 A組、B組術(shù)后24 h白細(xì)胞介素-6的含量均低于C組，且A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組白細(xì)胞介素-6含量比較（pg/ml，±s）

表3 兩組白細(xì)胞介素-6含量比較（pg/ml，±s）

指標(biāo) 時(shí)間 A組 B組 C組IL-6 術(shù)前術(shù)后7.74±1.41 38.01±6.25 7.41±1.55 48.36±8.11 7.70±1.62 87.64±18.33

3 討論

疼痛被視為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[4]。全膝關(guān)節(jié)置換的患者如術(shù)后疼痛控制不佳，不但影響患者功能鍛煉，影響手術(shù)療效，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如心腦血管疾患、深靜脈血栓等。手術(shù)創(chuàng)傷將啟動(dòng)機(jī)體的一系列炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，一旦超出機(jī)體的調(diào)控將出現(xiàn)瀑布效應(yīng)，過(guò)度的炎性反應(yīng)導(dǎo)致急性肺損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多器官功能障礙綜合征等圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

有效地鎮(zhèn)痛成為保障TKA術(shù)后療效的重要條件，可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)療效[3]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛已深入人心，但以往術(shù)后鎮(zhèn)痛往往采用單一模式，且常常在患者疼痛出現(xiàn)后才予以鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果往往較差[6]，所需鎮(zhèn)痛藥物劑量大，鎮(zhèn)痛所帶來(lái)的副作用及并發(fā)癥也相對(duì)較大，如過(guò)多地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，就會(huì)易引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。Crile等[7]于1913年提出了“超前鎮(zhèn)痛”的概念，即在疼痛發(fā)生之前即給予預(yù)防性治療，有效減少外周損傷沖動(dòng)對(duì)中樞的刺激，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。超前鎮(zhèn)痛需要達(dá)到以下目的：（1）減輕外科手術(shù)引起的炎性反應(yīng)；（2）削減中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的記憶；（3）良好地控制術(shù)后疼痛，避免向慢性疼痛發(fā)展[8]。

內(nèi)麻點(diǎn)是我國(guó)針灸麻醉中發(fā)現(xiàn)的對(duì)鎮(zhèn)痛有明確效果的經(jīng)外穴位。研究表明針刺內(nèi)麻點(diǎn)能顯著提高人體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的含量，這種內(nèi)源性內(nèi)啡肽是針刺產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)曾有多位學(xué)者做過(guò)內(nèi)麻點(diǎn)鎮(zhèn)痛的報(bào)道，常庚申等[9]針刺內(nèi)麻點(diǎn)用于骨科手術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛，徐秀華等[10]針刺內(nèi)麻點(diǎn)用于手法復(fù)位和骨折鎮(zhèn)痛，均取得了較好的效果。塞來(lái)昔布為選擇性NSAID類藥物，能選擇性地抑制前列腺素環(huán)氧化酶2（COX-2）[11]，高效抑制炎癥介質(zhì)中的COX生成，最終阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎氐暮铣僧a(chǎn)物，達(dá)到消炎止痛的作用。

筆者基于術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制及超前鎮(zhèn)痛的理念，選用經(jīng)外奇穴，通過(guò)針刺內(nèi)麻點(diǎn)，調(diào)節(jié)中樞對(duì)疼痛的敏感，提高患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的含量，同時(shí)讓患者通過(guò)口服塞來(lái)昔布抑制外周炎性因子的過(guò)度表達(dá)。本研究表明，針刺內(nèi)麻點(diǎn)結(jié)合塞來(lái)昔布口服與針刺無(wú)關(guān)穴位聯(lián)合塞來(lái)昔布口服均能改善術(shù)后各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛評(píng)分，但是經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)麻點(diǎn)組疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于針刺無(wú)關(guān)穴位組。且從IL-6表達(dá)情況看，針刺內(nèi)麻點(diǎn)結(jié)合塞來(lái)昔布組也具有明顯優(yōu)勢(shì)，這表明針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合塞來(lái)昔布口服能夠確切降低疼痛，降低IL-6的表達(dá)，兩者合用具有協(xié)同增效作用，優(yōu)勢(shì)明顯大于單獨(dú)使用塞來(lái)昔布。其機(jī)制可能與抑制了炎癥反應(yīng)，提高了體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的含量有關(guān)，同時(shí)與提高應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

本研究顯示術(shù)后48 h各組疼痛評(píng)分均有所上升，分析考慮是鎮(zhèn)痛泵藥物使用結(jié)束引起，本研究所使用鎮(zhèn)痛泵均維持48 h，所以在鎮(zhèn)痛泵停止作用后，會(huì)出現(xiàn)疼痛評(píng)分上升，這提示術(shù)后需多模式鎮(zhèn)痛，多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用，降低鎮(zhèn)痛藥物副作用及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究認(rèn)為針刺內(nèi)麻點(diǎn)聯(lián)合塞來(lái)昔布口服用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確，安全性高，能夠抑制炎性因子的過(guò)度表達(dá)，提高術(shù)后療效，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，且針刺內(nèi)麻點(diǎn)與塞來(lái)昔布口服聯(lián)合使用，有協(xié)同增效作用，但是對(duì)于其協(xié)同機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。