王正 俞正堯 周進(jìn)

慢性淚囊炎是眼科常見病，多發(fā)于中老年人，表現(xiàn)為長(zhǎng)期流淚，嚴(yán)重影響日常生活和工作，可引起面部濕疹和角膜炎等。手術(shù)是主要治療手段，以往多采用經(jīng)典鼻外淚囊吻合術(shù)療效確切，但有手術(shù)損傷大，面部遺留疤痕等缺點(diǎn)。隨著鼻眼相關(guān)外科學(xué)的發(fā)展，利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療慢性淚囊炎在臨床已進(jìn)行多年，已取得良好效果[1，2]。但也有的術(shù)后黏連瘢痕影響術(shù)后效果的情況。我院在開展鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)聯(lián)合淚道置管的手術(shù)方法治療慢性淚囊炎92例報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

收集2010年11月～2017年6月我院慢性淚囊炎患者92例92眼，其中男性5例，女性87例，年齡25～65歲，平均45歲，所有病例術(shù)前均進(jìn)行CT淚道碘海醇造影，明確淚囊大小及淚道阻塞部位，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)病例均行鼻腔檢查，排除鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。病例采用鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊造孔術(shù)聯(lián)合淚道置管，術(shù)后觀察半年至1年。

2 方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用丁卡因20ml+鹽酸腎上腺素2ml棉片填塞于中鼻道及前鼻腔，2%利多卡因5ml+鹽酸腎上腺素0.1ml做鼻睫神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，中鼻甲前方粘膜下局部浸潤(rùn)麻醉，用鐮狀刀在中鼻甲前方以淚骨前粘膜為中心做“U”形鼻粘膜瓣切開，鈍性分離鼻粘膜瓣向上向后推向中鼻道，暴露骨壁用咬骨鉗沿鉤突前緣咬除淚骨及周圍骨壁，造骨孔約1.2×0.8cm大小，暴露淚囊黏膜，用淚道探針插入淚小管至淚囊支撐淚囊確定切開區(qū)域及切開范圍，用鐮狀刀梯形切開淚囊，將淚囊粘膜向下翻轉(zhuǎn)覆蓋于下方骨壁緣，用山東福瑞達(dá)淚道引流管從上下淚小點(diǎn)插入淚道引流管穿過(guò)淚囊進(jìn)入鼻腔，將淚道引流管兩端結(jié)扎于鼻腔，將鼻黏膜覆蓋于上方骨孔緣，經(jīng)鼻腔向造口內(nèi)置入淚囊擴(kuò)張管（08號(hào)導(dǎo)尿管）利用絲線經(jīng)上下淚點(diǎn)固定于額頭，用慶大霉素沖洗淚道，淚道引流管周圍用明膠海綿填塞。術(shù)后抗菌素、止血藥全身應(yīng)用3～5天，術(shù)后每3天淚道沖洗1次，連續(xù)3次，以后每周沖洗1次，3個(gè)月后拔除淚道引流管。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：淚道沖洗通暢，無(wú)溢淚，鼻內(nèi)鏡檢查示造口上皮話完全，造口規(guī)則，無(wú)狹窄、黏連。好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通暢，溢淚癥狀減輕，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡示造口處粘膜增厚，造口狹窄。無(wú)效：淚道沖洗不暢，依然存在溢淚等其他臨床癥狀，鼻內(nèi)鏡示造口處粘膜覆蓋、閉鎖。

結(jié)果

1 療效統(tǒng)計(jì)

92眼患者治愈89眼,好轉(zhuǎn)3眼,治愈率為96.74%；手術(shù)治療后面部無(wú)瘢痕，恢復(fù)較快。

表1療效統(tǒng)計(jì)（n，%）總數(shù)

2 術(shù)后反應(yīng)及后遺癥

87例術(shù)后第1天均無(wú)面部腫脹，5例有鼻腔少量出血，經(jīng)鼻腔呋喃西林麻黃素棉片及明膠海綿局部填塞后好轉(zhuǎn)。術(shù)后觀察半年至1年，無(wú)復(fù)發(fā)。

討論

慢性淚囊炎是眼科常見的眼病，發(fā)病年齡除兒童淚囊炎外，多發(fā)生于中老年女性，50歲以上發(fā)病年齡較高，淚囊炎常見繼發(fā)于鄰近組織如結(jié)膜、鼻腔和副鼻竇的炎癥引起，正常情況下，淚液有一定的抗菌能力，當(dāng)鄰近組織的疾病引起鼻淚管阻塞后，淚液滯留于淚道，結(jié)膜分泌物進(jìn)入淚囊，細(xì)菌繁殖導(dǎo)致淚囊炎，目前治療慢性淚囊炎及鼻淚道阻塞或狹窄的常用方法有鼻外路徑鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下的淚-鼻吻合術(shù)、淚道激光成型術(shù)、高頻電淚道成型術(shù)以及各種材料義管的淚道植管術(shù)等[3-6]。臨床實(shí)踐證明，經(jīng)典的經(jīng)皮切口的鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的最佳方法[7]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)皮術(shù)式相比，手術(shù)的原理及療效比較相似。但更為重要的是，采用內(nèi)鏡技術(shù)后，該術(shù)式視野清晰及寬廣、操作直觀、損傷較小、便于康復(fù)，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的要求，同時(shí)考慮本病以女性病患為主，可完全避免頜面部瘢痕形成，更符合美容要求，更易得到較多患者接受。但部分鼻腔疾病無(wú)法進(jìn)行，另外還需要熟練的內(nèi)窺鏡操作技術(shù)。故普遍推廣還有一定的難度。

1989 年Donogh首先報(bào)道了在內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)并獲得成功[8]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎，具有組織損傷小，操作簡(jiǎn)單快捷、并發(fā)癥少，面部無(wú)留瘢痕、遠(yuǎn)期可取得較為理想的療效。1994年，我國(guó)周兵等首先在國(guó)內(nèi)報(bào)告了該手術(shù)方式。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)成為一種有效的治療慢性淚 囊炎的方法。其主要失敗的原因是吻合口處粘連、狹窄、閉鎖堵塞。為了提高手術(shù)成功率，許多學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，對(duì)造孔處的處理有不同的處理方法。周兵等在造口區(qū)保留鼻黏膜瓣與淚囊瓣吻合進(jìn)行改良，取得了良好的臨床效果，總有效率達(dá)97.1%。

雖然慢性淚囊炎通過(guò)手術(shù)的治療取得了良好的臨床效果，手術(shù)方法及成功率各異，但仍有少數(shù)患者由于吻合口或造孔處肉芽生長(zhǎng)、閉鎖致手術(shù)失敗。本手術(shù)的關(guān)鍵是將鼻淚道的開口向上提高，利用淚囊與鼻腔的解剖關(guān)系，通過(guò)切開的方式擴(kuò)大淚道在鼻腔的引流。目前對(duì)造口處的淚囊瓣、鼻粘膜瓣膜的處理及造口擴(kuò)張保證引流有多種方法。在早期我們采用止血海綿固定造口周圍，輔助擴(kuò)張?jiān)炜?，雖這一方法效果不錯(cuò)，但在手術(shù)后期及手術(shù)后易受鼻腔運(yùn)動(dòng)、黏液分泌等諸多因素的影響，易使造口周圍填塞物發(fā)生形變或是位移從而無(wú)法達(dá)到術(shù)者預(yù)期目的，后直接改用了置入淚囊擴(kuò)張管從而可更穩(wěn)定、持續(xù)擴(kuò)張?jiān)炜谔?，擴(kuò)張管不易發(fā)生位移或是形變，操作簡(jiǎn)單方便又可提升手術(shù)的成功率。本組鼻內(nèi)鏡下鼻淚道造孔術(shù)聯(lián)合淚道置管。在手術(shù)后應(yīng)用了淚道引流管置管，由于淚道引流管的植入，給淚道及吻合口上皮的修復(fù)留有一定的時(shí)間，減少了疤痕的形成，降低了阻塞的可能，又提高了手術(shù)的成功率。手術(shù)較微創(chuàng)，術(shù)后反應(yīng)及療效好，值得臨床廣泛應(yīng)用。