張家鵬 郭億蓮 陳世忠 蘇健 盧標清 劉婷

頸源性耳鳴是一種由頸椎急慢性損傷或退行性病變導致患者自覺耳內鳴響及聽覺功能紊亂的主觀性耳鳴，它是癥狀而非一種疾病，頸源性耳鳴診斷標準[1]：①多見于中老年人，其強度可發(fā)生波動,晨起時較輕；②頭部運動時，耳鳴的頻率與強度可能發(fā)生變化；自覺耳鳴音調多出現(xiàn)于高頻區(qū)域，大部分患者掩蔽治療有效，直立仰頭試驗陽性；③患者常有肩頸痛病史,頸椎正側位片可有異常改變。在現(xiàn)代社會，隨著手機、電腦等各類電子產(chǎn)品在人類日常生活中的普遍應用，“低頭族”引發(fā)的頸椎病的發(fā)病率在不斷上升，據(jù)國內報道，頸椎病的發(fā)病率為64.52%[2]，高發(fā)年齡分布40～60歲年齡段,隨年齡的增長，頸椎病的發(fā)病率增加，近年來研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]，有研究報道，中青年伏案工作者頸椎病的發(fā)病率為19.22%[4]。頸椎的急慢性損傷包括正常解剖結構改變導致相關的局部血供或神經(jīng)傳導異常而產(chǎn)生的頸源性耳鳴的發(fā)病率也隨之增加[5]。臨床上耳鳴除了用聽力學和影像學常規(guī)檢查排除耳科疾病導致的耳鳴外，對于頸源性耳鳴目前尚無一種行之有效的方法，本研究擬用直立仰頭法并配合手法復位對頸源性急性耳鳴患者進行診治，探討其有效性和實用性，現(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇自訴耳鳴的患者84例，男性46例，女性38例，左側33例，右側29例，雙耳22例，年齡17～62歲，平均（45.11±12.98）歲。分別來源于2016年1月～2018年1月廣東中山市中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診和骨科脊柱專科門診的患者，根據(jù)病程將其分為兩組；A組≤2周，B組2周～3個月。

納入標準：①伴發(fā)的耳鳴為主觀性耳鳴；②患者病程≤3個月；③愿意配合檢查和治療；④頸部局部觸診：頸部低頭或后伸受限；C1-C4棘突偏歪或后突，頸椎局部壓痛與耳鳴同側；⑤直立仰頭試驗陽性患者。

排除標準：合并有中耳疾病、先天性耳聾、嚴重的精神疾病、先天性脊柱病變和惡性脊柱疾病的患者

2 方法

2.1 采用耳鳴障礙量表（THI）[3]對直立仰頭試驗陽性的兩組患者復位前后分別進行耳鳴問卷調查并記錄，由患者親自填寫量表內容，由研究人員進行評分。

2.2 對兩組患者復位前后耳鳴障礙量表評分表進行比較

2.3 對兩組病人治療前及復位后一周進行純音測聽測試和聲導抗測試

應用美國GSI-61雙聲道診斷型純音聽力計為兩組患者進行純音測聽檢查：測試雙耳250,500,1000，2000,4000和8000Hz的氣導、骨導聽閾；用聲導抗測試排除中耳病變，記錄鼓室圖和聲反射閾各頻率數(shù)值.

A組患者中聽力正常的有9例，B組聽力正常的有6例，兩組其他患者復位前純音測聽均提示有聽力下降的存在，且兩組患者聽力下降多集中在4k-8KHz；兩組患者復位前耳鳴不同頻率純音聽閾見表1。

表1兩組患者復位前耳鳴不同頻率純音聽閾

2.4 頸椎局部觸診檢查及影像學檢查

頸椎C1-C7觸診：檢查棘突、小關節(jié)有移位和壓痛者為陽性患者；頸椎X片檢查排除先天性和嚴重的脊椎病變

2.5 直立仰頭試驗

對頸部觸診陽性的患者進行直立仰頭試驗：在安靜的房間，患者直立雙手平垂兩側，頭盡量后仰直至達病人頭后仰極限為度，保持該姿勢30～60秒，讓患者感受耳鳴的聲音強度變化或是否消失；頭頸后仰后耳鳴聲音變小或消失為直立仰頭試驗陽性；耳鳴聲音無變化為陰性。

2.6 手法復位

對直立仰頭試驗陽性的患者轉介到脊柱?？茀⑴c研究的醫(yī)生進行手法復位，C2-C3小關節(jié)錯位者使用低頭搖正法，C1-C2小關節(jié)錯位者使用仰頭搖正法，定點復位時可聽到“咯”一聲響，觸摸頸椎小關節(jié)或棘突已復位或改善；觀察患者主觀性耳鳴癥狀變化，比較兩組的有效率。

2.7 主觀性耳鳴療效標準[4]

痊愈：自覺耳鳴消失；有效：自覺耳鳴較前減輕；無效：自覺耳鳴無明顯變化

3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析，對復位前后THI評分值進行非參數(shù)檢驗。

結果

兩組年齡、性別等一般資料相比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。A組患者中右側耳鳴有24例，左側耳鳴有18例，雙耳耳鳴有10例；B組患者中右側耳鳴有9例，左側耳鳴有11例，雙耳耳鳴有12例。

1 兩組患者耳鳴障礙量表（THI）評分值比較

A組復位前患者THI評分分值平均為38.25±19.12，復位后患者THI評分分值平均為19.08±12.06，復位后THI明顯下降，具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05）；B組復位前患者THI評分分值平均為41.52±18.46，復位后患者THI評分分值平均為38.68±16.13，復位后THI較前下降，無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）；兩組復位前后耳鳴障礙量表評分分值見表2。

表2兩組復位前后耳鳴障礙量表評分分值比較

2 兩組患者直立仰頭試驗陽性患者復位后主觀性耳鳴改變

組經(jīng)手法復位總有效率為21.9%；二者相比具有顯著性差異（P<0.05）;兩組患者手法復位后主觀性耳鳴療效見表3。

A組患者中經(jīng)手法復位后總有效率達82.7%；B

表3兩組患者手法復位后主觀性耳鳴療效比較

4 兩組復位前后頸椎X線C1-C7斜位及側位片表現(xiàn)，見表4。

兩組患者經(jīng)手法復位后可以看出，病程越短，手法復位療效越好。

表4兩組復位前后頸椎X線C1-C7斜位及側位片表現(xiàn)

討論

頸源性耳鳴也是一種主觀性耳鳴，它的發(fā)病與頸椎復雜的解剖結構有關，隨著頸椎病在人群中的發(fā)病率不斷升高，頸源性耳鳴也隨之增多。Michiels等[6]若忽視其原發(fā)病因，以神經(jīng)性耳鳴進行常規(guī)治療，收效甚微。

據(jù)劉岱等[7]研究報道耳鳴患者常見病因中頸椎病占50.4%，戚靜等[8]頸源性耳鳴的流行病學暫未見報道，頸源性耳鳴在臨床中不容忽視，頸源性耳鳴多數(shù)是由于頸椎間盤突(膨)出后，頸椎解剖位置的改變導致頸內部平衡失調，致頸部交感神經(jīng)受到刺激和壓迫或椎動脈痙攣致椎一基底動脈供血不足，進一步影響迷路動脈血管痙攣，導致內耳微循環(huán)急慢性障礙而引起。張盛強等[8]認為頸部軟組織勞損、頸椎及椎間盤的退行性變,導致動靜力平衡失調,例如椎體移位和（或）頸椎生理彎曲變直，這些有可能對頸部血管、神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和刺激導致耳鳴。頸椎關節(jié)解剖變異，可刺激或壓迫耳大神經(jīng)和頸上交感神經(jīng)節(jié)導致所支配的內耳感覺異常。當棘突和小關節(jié)錯位時，可刺激或壓迫椎動脈，或刺激椎動脈壁周圍的交感神經(jīng)，反射性引起椎動脈痙攣而導致供血不足，椎動脈的其中一條分支迷路動脈是供應內耳的血管，椎動脈血供異常會導致內耳包括血循環(huán)障礙致前庭階外淋巴、蝸管內淋巴積水，刺激柯蒂氏器發(fā)生錯誤的神經(jīng)沖動，進而導致耳鳴、耳聾?；陬i椎的解剖、耳蝸的血流灌注特性和頸交感神經(jīng)調節(jié)機制的原理，我們設立了直立仰頭試驗用于頸源性耳鳴患者的檢查，并對其陽性患者進行手法復位，對復位后主觀性耳鳴的療效及THI量表評分情況進行的研究觀察。

耳鳴畢竟是患者的一種主觀癥狀，目前尚沒有一種方法能夠客觀地檢測到耳鳴是否存在，我們選用了目前國內外評估耳鳴的常用耳鳴障礙量表（THI）用于評估直立仰頭試驗陽性患者復位前后的耳鳴療效改變，發(fā)現(xiàn)A組復位前患者THI評分分值平均為38.25±19.12，復位后患者THI評分分值平均為19.08±12.06，復位后THI明顯下降，具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05）;B 組復位前患者THI評分分值平均為41.52±18.46，復位后患者THI評分分值平均為38.68±16.13，復位后THI較前下降，無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。A組復位后耳鳴主觀改善總有效率達82.7%，B組總有效率達21.9%，由此可見病程≤2周患者復位后主觀性耳鳴有效率明顯高于病程為2周-3個月患者，病程≤2周患者THI評分值下降大于病程為2周～3個月患者。A組有32例痊愈，自覺耳鳴消失，復位后半年未見復發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸源性耳鳴患者頸椎X線多表現(xiàn)為小關節(jié)紊亂、頸椎變直或反張、棘突移位、椎間隙狹窄等情況，本研究發(fā)現(xiàn)頸椎觸診及X線結果顯示直立仰頭試驗陽性患者頸椎病變多表現(xiàn)為C1-C2、C2-C3，且以C2-C3多見；考慮與椎動脈走形有關，因椎動脈頸椎段由C6～C2在橫突孔內縱向上行，其周圍有靜脈叢和神經(jīng)圍繞。鉤椎關節(jié)發(fā)生增生性退變時，可使椎動脈移位、扭曲或壓迫管壁造成狹窄，導致椎動脈供血減少，椎動脈的行程枕段具有連續(xù)而明顯的6個彎曲。第1至第3個彎曲位于寰樞段，第4、5彎曲位于寰枕段，枕段椎動脈在寰椎上關節(jié)突的外側和后側迂回度較大，由于側塊的壓迫，頭部轉動可牽拉血管發(fā)生狹窄，影響供血[9]；本研究通過運用頸椎復位手法，能糾正椎間關節(jié)的紊亂，擴大椎間孔，增寬椎間隙和松解粘連，增大椎間孔矢狀徑，減輕了椎間盤的壓力，同時也減輕了對神經(jīng)根的壓迫和刺激癥狀。復位成功后耳鳴消失或明顯減輕是因為復位解除了棘突移位、小關節(jié)紊亂對椎動脈的持續(xù)外力牽拉和扭曲因素，使血液循環(huán)流暢，改善迷路動脈的血液供應，使前庭階外淋巴、蝸管內淋巴循環(huán)恢復正常，耳鳴的癥狀隨之消失。研究證明，手法整復確能增大椎間隙及椎間孔，減少椎間盤內的壓力，減輕對神經(jīng)根的壓迫和對鉤椎關節(jié)的刺激，改變脊柱病理解剖結構[10]；張軍等[11]通過對40只家兔進行動物模型研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)因素在椎動脈型頸椎病發(fā)病中對椎動脈的供血不足起到重要的調控作用。

Zhan X、Kanold PO 等[12，13]通過動物實驗證明：刺激大鼠的第2頸神經(jīng)背核神經(jīng)節(jié)會使蝸神經(jīng)核產(chǎn)生應答，說明頸神經(jīng)背核和蝸神經(jīng)核之間有直接的聯(lián)系；本研究還發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴患者多伴有聽力損失，且多集中在高頻（4kHz-8kHz），同時也發(fā)現(xiàn)15例聽力正常的耳鳴患者，占17.9%，其耳鳴治療效果優(yōu)于有聽力下降的患者；我們在臨床上發(fā)現(xiàn)確實也有部分耳鳴患者其8kHz以下各純音聽閾皆在正常范圍以內（《25dBHL），駱華杰等[14]應用8-20KHz的純音聽力計對語頻聽力正常的耳鳴患者進行高頻測聽，耳鳴組患者高頻聽閾明顯高于正常對照組， 在14KHz以上聽閾檢出低于正常對照組。高頻測聽能夠在早期為耳鳴患者提供聽力受損的直接參考依據(jù)，患者的高頻聽力損失，可能在最初的耳鳴發(fā)生中起一定的作用。可能是由于人耳蝸底回基底膜感受高頻聲波刺激，處于此處基底膜的毛細胞對外界環(huán)境的敏感性很高，很容易受到外界環(huán)境影響而受損，內耳損傷導致的聽力下降通常是從高頻開始，然后再逐漸向中低頻發(fā)展。

綜上所述，直立仰頭試驗是診斷頸源性耳鳴簡易、快捷的方法，為頸源性耳鳴的復位治療提供了有力依據(jù)，值得在臨床推廣應用。