冼麗娜 楊遠(yuǎn)征 陳偉 孫廣曉

[摘要] 目的 探究降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及D-二聚體在膿毒血癥所導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中的診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。 方法 選取2015年1月～2017年1月于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者82例，按照患者嚴(yán)重程度將其分為重癥組（33例）與非重癥組（49例），按照患者結(jié)局將其分為非死亡組（69例）與死亡組（13例），另選取同期100例健康體檢者為健康對(duì)照組，分別對(duì)幾組患者的血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平進(jìn)行評(píng)測(cè)和比較。 結(jié)果 血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平，重癥組>非重癥組>健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平，死亡組>非死亡組>健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；相關(guān)性分析顯示，血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r = 0.634、0.518、0.537，P < 0.05）。 結(jié)論 血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平與膿毒癥所致ARDS病情和預(yù)后具有一定相關(guān)性，血清因子水平越高，患者病情越重、預(yù)后越差。

[關(guān)鍵詞] 降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白；D-二聚體；診斷；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the value of diagnosis and prognostic evaluation on acute respiratory distress syndrome （ARDS） caused by sepsis and procalcitonin （PCT）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， D-dimer. Methods From January 2015 to January 2017， in the First Hospital Affiliated to Hainan Medical College， 82 sepsis-causing ARDS patients were selected. According to the severity of patients， they were divided into severe group （33 cases） and non-severe group （49 cases）， according to the ending of patients， they were divided into non-death group （69 cases） and death group （13 cases）. At the same period， 100 healthy physical examinations were selected as healthy control group. Serum PCT， hs-CRP， and D-dimer levels in the group were evaluated and compared. Results Serum PCT， hs-CRP， and D-dimer levels in Severe group > non-severe group > healthy control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； serum PCT， hs-CRP and D-dimer levels in death group > non-death group > healthy control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Correlation analysis revealed that serum PCT， hs-CRP and D-dimer levels were positively correlated with patient outcome （r = 0.634， 0.518， 0.537， P < 0.05）. Conclusion Serum PCT， hs-CRP， and D-dimer levels are associated with sepsis-induced ARDS disease and prognosis. The more severe the patient′s condition and the worse the prognosis， the higher the above-mentioned serum factor levels.

[Key words] Procalcitonin； High-sensitivity C-reactive protein； D-dimer； Diagnosis； Prognosis

膿毒癥是指因?yàn)楦腥疽l(fā)的全身炎性反應(yīng)，該癥發(fā)生率較高，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全世界每年約有1800萬新發(fā)膿毒癥患者，且近些年該數(shù)字仍以每年8.0%的速度持續(xù)攀升，膿毒癥具有發(fā)病急、病情危等特點(diǎn)，全球每天死于該癥的人數(shù)高達(dá)1.5萬，該數(shù)字已超過心肌梗死致死人數(shù)，雖然新型抗菌藥物不斷出現(xiàn)，但膿毒癥的致死率仍高達(dá)30%～70%[1-2]。膿毒癥往往會(huì)造成機(jī)體多器官衰竭，其中肺部常為最早出現(xiàn)病變的器官，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），ARDS會(huì)使患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難等癥狀，病情危急，早期對(duì)病情的診斷是提高患者預(yù)后的重要手段[3-4]。降鈣素原（PCT）為機(jī)體內(nèi)反映炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的一類蛋白，但局部感染不會(huì)引起PCT水平的上升，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是全身炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，也是預(yù)測(cè)心血管事件的重要指標(biāo)之一，D-二聚體為機(jī)體內(nèi)畸形血栓形成的非特異性標(biāo)志物，筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平與膿毒癥所致ARDS病情和預(yù)后具有一定相關(guān)性，患者病情越重、預(yù)后越差，上述血清因子水平越高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年1月于海南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的膿毒癥導(dǎo)致的ARDS患者82例，按照患者嚴(yán)重程度將其分為重癥組（33例）與非重癥組（49例），按照患者結(jié)局將其分為非死亡組（69例）與死亡組（13例），另選取同期于我院進(jìn)行體格檢查的100例健康體檢者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2001年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的膿毒癥及ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括體溫≥38℃或≤36℃、心率≥90次/min、呼吸頻率≥20次/min或動(dòng)脈二氧化碳分壓≤32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、白細(xì)胞總數(shù)≥12 000/mm3或者≤4000/mm3或未成熟中性粒細(xì)胞比例>10%，患者符合如下兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷為膿毒癥，膿毒癥伴有低血壓或低灌注和至少一種器官衰竭者為重癥膿毒癥[5-6]；②病歷資料齊全；③患者家屬對(duì)本次調(diào)研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙者；②合并顱內(nèi)器質(zhì)病變者；③合并重度營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.2 方法

所有入組對(duì)象采集清晨空腹靜脈血5 mL，使用離心機(jī)離心后取上層清液，而后采用雙抗夾心免疫發(fā)光法測(cè)定入組對(duì)象的血清PCT水平，使用試劑及分析儀均由上海聯(lián)碩生物科技有效公司生產(chǎn)，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行；hs-CRP水平的測(cè)定使用日本東芝生產(chǎn)的TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)量；D-二聚體水平的測(cè)量使用上海捷門生物技術(shù)合作公司生產(chǎn)的D-二聚體試劑盒進(jìn)行測(cè)量，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)值表主要為所有納入對(duì)象的血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平，記錄后根據(jù)不同分組來對(duì)患者的血清因子水平進(jìn)行比對(duì)分析，并就血清因子與患者病情及預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson積距相關(guān)分析兩正態(tài)分布變量的相關(guān)性，偏相關(guān)分析在控制變量后分析兩變量之間的相關(guān)性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組性別、年齡、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2不同病情患者血清因子比較

血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平重癥組>非重癥組>健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不同結(jié)局患者血清因子水品比較

血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平死亡組>非死亡組>健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 血清因子與患者預(yù)后相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平與患者預(yù)后呈正相關(guān)（r = 0.634、0.518、0.537，P < 0.05）；

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的全身感染癥狀之一，也是兒童最常見的致死原因之一[7]，數(shù)據(jù)顯示，1999年死于膿毒癥的患兒例數(shù)為47 700例，且該數(shù)字在逐年攀升，ARDS是指由于各種因素導(dǎo)致的肺部血管液體交換紊亂進(jìn)而誘發(fā)呼吸困難和窘迫的疾病[8]，其發(fā)病機(jī)制為肺泡的毛細(xì)血管通透性增加，血漿中的成分大量外溢進(jìn)而導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙的一類綜合征，ARDS病情危、發(fā)展快，在兒童中的致死率高達(dá)50%[9-10]。有學(xué)者的研究指出，ARDS的本質(zhì)為炎性反應(yīng)，多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)的作用使肺部毛細(xì)血管出現(xiàn)損傷，進(jìn)而引發(fā)肺功能衰竭，因而現(xiàn)階段對(duì)ARDS的治療主要從如何糾正炎性反應(yīng)入手[11]。

PCT為機(jī)體中降鈣素的前體分子，正常情況下其水平較低，即使機(jī)體出現(xiàn)局部的感染或炎性反應(yīng)也不會(huì)升高，因而常常被用來檢測(cè)機(jī)體全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度[12-13]，研究顯示，PCT與機(jī)體肺部損傷有關(guān)，學(xué)者馬穎等[14]通過對(duì)91例顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的方式發(fā)現(xiàn)，相比于健康對(duì)照組，顱腦損傷患者其血清PCT水平出現(xiàn)上升，同時(shí)后期出現(xiàn)感染的患者其PCT水平顯著高于未感染患者，該學(xué)者分析認(rèn)為，傳統(tǒng)的白細(xì)胞及血沉等指標(biāo)對(duì)組織損傷的檢測(cè)缺乏特異性，且病原培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，診斷滯后，而PCT能夠在對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷的同時(shí)，還能夠?qū)Σ∏榘l(fā)展作出預(yù)測(cè)，因而應(yīng)用性更強(qiáng)[15-16]；hs-CRP臨床上廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)心血管病變、新生兒感染，王志華等[17]通過對(duì)104例肺炎合并膿毒癥患者進(jìn)行分組分析的方式發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的幾種，其hs-CRP水平呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，該學(xué)者分析認(rèn)為這是因?yàn)榛颊卟∏榈募又貢?huì)使機(jī)體炎性反應(yīng)加重，進(jìn)而使炎癥介質(zhì)的含量上升；D-二聚體一般被用來監(jiān)測(cè)機(jī)體是否出現(xiàn)異常凝血，而近些年的研究指出，D-二聚體也與機(jī)體炎癥發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)[18-19]，張娙等[20]的研究也指出，當(dāng)機(jī)體D-二聚體濃度高于2.75 mg/L時(shí)，患者預(yù)后不良的敏感性高達(dá)78.6%，特異性為65.5%，當(dāng)降鈣素濃度高于7.1 ng/mL時(shí)，患者預(yù)后不良敏感性為78.6%，特異性為72.7%，提示這兩種血清因子能夠?qū)δ摱景Y患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

本研究就PCT、hs-CRP及D-二聚體在膿毒癥所致的急性呼吸窘迫綜合征中的診斷價(jià)值及其對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示，相比于健康對(duì)照組，重癥患者血清因子水平高于非重癥患者，死亡患者水平高于非死亡患者。有研究指出，當(dāng)PCT濃度為1.55 ng/mL時(shí)，其診斷細(xì)菌感染的敏感度高達(dá)83.1%，且隨著患者感染程度的增加，PCT水平也會(huì)上升，相比于CRP，hs-CRP具有更靈敏、更穩(wěn)定的特性，受外界因素影響更小，對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)的判別能力更高[12-13]，D-二聚體常被用于判斷機(jī)體凝血功能，而近些年越來越多的研究指出，凝血功能障礙在膿毒癥發(fā)展中具有重要意義[18-19]，彌散性血管內(nèi)凝血更是膿毒癥患者常見危癥之一，因而上述血清因子能夠?qū)颊叩牟∏榧邦A(yù)后進(jìn)行判斷。

綜上所述，血清PCT、hs-CRP及D-二聚體水平與膿毒癥所致ARDS病情和預(yù)后具有一定相關(guān)性，血清因子水平越高，患者病情越重、預(yù)后越差。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 呂光宇，王曉源，蔣文芳，等.早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑治療嚴(yán)重膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（5）：325-329.

[2] 黃昭，陳裕勝，楊自力，等.血管外肺水指標(biāo)在膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者中的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（3）：244-248.

[3] 吳燕燕，趙金川，魯力.連續(xù)性高容量血液濾過對(duì)膿毒癥合并重度急性呼吸窘迫綜合征的療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（17）：1782-1786.

[4] 馮麗芝，周青山，王常永.影響膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)生的危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（20）：71-73.

[5] Angus DC，Tom VDP. Severe sepsis and septic shock [J]. Virulence，2013，369（21）：190-199.

[6] Hohn A，Schroeder S，Gehrt A，et al. Procalcitonin-guided algorithm to reduce length of antibiotic therapy in patients with severe sepsis and septic shock [J]. Bmc Infectious Disease，2013，13（1）：158.

[7] 劉燕婕，饒君，杜鵬.血清降鈣素原與超敏C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6對(duì)重型顱腦損傷肺部細(xì)菌感染的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（23）：5812-5813.

[8] 苑文雯，李妍，楊寧，等.肺炎合并膿毒癥患者血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白水平變化及其臨床意義[J].臨床肺科雜志，2013，18（5）：819-820.

[9] Zhang H，Wang X，Zhang Q，et al. Comparison of procalcitonin and high-sensitivity C-reactive protein for the diagnosis of sepsis and septic shock in the oldest old patients [J]. Bmc Geriatrics，2017，17（1）：173.

[10] Castelli GP，Pognani C，Meisner M，et al. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome， sepsis and organ dysfunction [J]. Critical Care，2004，，8（4）：R234.

[11] 韋樹旺，謝玲玲，黃宏坤，等. 降鈣素原聯(lián)合血管外肺水指數(shù)在評(píng)估膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后中的價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，12（4）：494-497.

[12] 李沫，李有強(qiáng)，鄧光遠(yuǎn)，等.降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白與APACHEⅡ?qū)δ摱景Y預(yù)后的評(píng)估[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2016，16（7）：702-704.

[13] 陳露，吳先龍.血清乳酸聯(lián)合降鈣素原檢測(cè)用于膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后判斷的價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，34（1）：74-77.

[14] 馬穎，季萍，張朝霞，等.降鈣素原與超敏C-反應(yīng)蛋白和N末端前體腦鈉肽對(duì)膿毒癥預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（10）：2245-2247.

[15] 李雄輝，劉學(xué)員.降鈣素原和D-二聚體在膿毒癥患者中的變化及對(duì)預(yù)后的評(píng)估作用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 32（4）：577-579.

[16] 盧紅，夏順剛.烏司他丁對(duì)兒童嚴(yán)重膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合癥降鈣素原（Pct）、乳酸水平及D-二聚體的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017，45（a1）：481.

[17] 王志華，齊欣，王改，等.膿毒癥患兒血清E選擇素、D-二聚體、降鈣素原以及C反應(yīng)蛋白測(cè)定及臨床意義[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（4）：792-794.

[18] 黃丹.可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1、降鈣素原及超敏C反應(yīng)蛋白在膿毒血癥診斷中的價(jià)值[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2017，23（1）：32-34.

[19] 霍俊明，霍銳，胡玲，等.降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、胰石蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，48（3）：422-426.

[20] 張娙，董靜蓮，王書亮.降鈣素原與D-二聚體在評(píng)估急診膿毒癥患者病情及預(yù)后的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（1）：11-13.