杜彬 汲泓

【摘 要】 干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，通常是以累及外分泌腺為典型臨床表現(xiàn)。但有部分干燥綜合征患者首發(fā)表現(xiàn)為系統(tǒng)損害，并在疾病早期較為常見(jiàn)。介紹以血小板減少為臨床表現(xiàn)的干燥綜合征病案的診療體會(huì)，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；血小板減少；驗(yàn)案；燥痹

【中圖分類(lèi)號(hào)】R758.69 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）02-0076-02

干燥綜合征（Sjgrens syndrome，SS）是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病，常伴有內(nèi)臟損害如腎臟、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及關(guān)節(jié)肌肉病變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）繼發(fā)血小板減少在臨床比較普遍，而干燥綜合征繼發(fā)血小板減少也越來(lái)越受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)報(bào)道，以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)者占原發(fā)性干燥綜合征（（primary Sjgren Syndrome，pSS）的7.23%[1]。干燥綜合征患者自身出現(xiàn)免疫功能紊亂，免疫細(xì)胞識(shí)別相關(guān)抗原后，分泌的細(xì)胞因子可使淋巴細(xì)胞增殖出免疫球蛋白和相應(yīng)的抗體，從而引起異常的體液免疫及細(xì)胞免疫，致使多系統(tǒng)損害。該病臨床表現(xiàn)不一，臨床工作中若對(duì)其缺少認(rèn)識(shí)，易致誤診誤治。現(xiàn)將汲泓教授對(duì)此病的臨床體會(huì)報(bào)道如下。

1 病案實(shí)錄

患者，女，52歲。以“皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑反復(fù)發(fā)作近7個(gè)月，加重3天”為主訴，由門(mén)診以“紫癜病-血小板減少性紫癜”之診斷收入遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療。該患者于2015年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：PLT 5×109/L，遂轉(zhuǎn)院至鄂爾多斯市中心醫(yī)院并于2015年11月18日行骨髓穿刺檢查示：紅系比例增高伴巨核細(xì)胞形成血小板不良骨髓象。遂行免疫相關(guān)檢查后診斷為“繼發(fā)性血小板減少性紫癜、干燥綜合征”。先后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院進(jìn)行住院治療，曾應(yīng)用地塞米松磷酸鈉注射液靜滴治療，環(huán)孢素軟膠囊25 g/d口服治療，血小板仍未見(jiàn)明顯上升，持續(xù)維持在4×109/L左右。出院后仍口服強(qiáng)的松進(jìn)行維持治療，3天前患者出現(xiàn)鼻內(nèi)、眼底及咳血癥狀，就診于門(mén)診，行血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞19.6×109/L，血紅蛋白141g/L，血小板3×109/L，以“紫癜病-血小板減少性紫癜”之診斷入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻腔、口腔、右眼眼底出血，伴心悸、氣短、乏力，納可，二便可，夜眠佳。既往史：干燥綜合征病史近7個(gè)月。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病病史。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病史3個(gè)月。8年前左腿外傷史，行左側(cè)股骨干骨折復(fù)位術(shù)，有輸血史（具體成分及量不詳）。20年前行闌尾切除術(shù)。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院時(shí)檢查：皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，色暗，壓之不褪色，右眼充血，咽無(wú)充血；舌滿布瘀點(diǎn)，苔無(wú)，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。血氧飽和度：96%～97%。血常規(guī)（2016年04月11日）：白細(xì)胞19.6×109/L，血紅蛋白141 g/L，血小板3×109/L；骨髓象（2015年11月18日鄂爾多斯市中心醫(yī)院自備）：紅系比例增高伴巨核細(xì)胞形成血小板不良骨髓象。西醫(yī)診斷：血小板減少性紫癜（繼發(fā)性）；干燥綜合征。中醫(yī)診斷：紫癜病（氣虛不攝）。入院后查：①尿常規(guī)：隱血3+，鏡檢紅細(xì)胞40以上（/HP）。②甲功五項(xiàng)：游離三碘甲狀原氨酸3.13 pmol/L，游離甲狀腺素14.55 pmol/L，促甲狀腺激素0.229 uIU/mL。③血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.20%，血小板計(jì)數(shù)3×109/L。④肝腎功：乳酸脫氫酶454.0 U/L，羥丁酸脫氫酶423.0 U/L，尿酸133 umol/L。⑤C反應(yīng)蛋白：45.29 mg/L。⑥類(lèi)風(fēng)濕因子：40.50 IU/mL。⑦免疫功能：免疫球蛋白A 1.29 g/L，免疫球蛋白G 4.96 g/L，免疫球蛋白M 0.63 g/L。⑧抗核抗體譜：抗核抗體陽(yáng)性，核顆粒型1∶1000（++），抗SSA抗體陽(yáng)性，抗Ro-52抗體研究表明陽(yáng)性。治療：中醫(yī)治以益氣健脾、攝血止血為法，予中藥顆粒劑（黃芪10 g，白及10 g，茜草10 g，地榆10 g，大薊10 g，小薊10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，地黃10 g，牡丹皮10 g，銀柴胡10 g，地骨皮10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，黃精10 g，石斛10 g，白花蛇舌草10 g，甘草10 g，紫草10 g，虎杖10 g，制何首烏10 g，槐花10 g，三七5 g）50 mL，每日3次口服，血康口服液（江西天施康中藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10900002，10 mL/支）2支，每日4次口服以補(bǔ)血，配合參芪扶正注射液（麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990065，250 mL/瓶）250 mL，日1次靜滴以益氣養(yǎng)陰。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，具體包括補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、抑酸保護(hù)胃黏膜及抗感染治療等。予靜滴泮托拉唑注射液（南京長(zhǎng)澳制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990172，40 mg/支）以抑酸保護(hù)胃粘膜，碳酸鈣片（北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093675）2片，日1次口服，強(qiáng)的松60 mg，日1次口服，環(huán)磷酰胺片（吉林省輝南輝發(fā)制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22024183，100 mg/片）1片，日1次口服以控制病情，頭孢吡肟（中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020403）靜滴以抗炎?；颊呷朐簳r(shí)血小板計(jì)數(shù)較低，伴出血傾向，予輸注同型血小板1個(gè)治療量以補(bǔ)充血小板?；颊呒韧薪Y(jié)核病史，考慮靜脈予激素沖擊治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂谛乜漆t(yī)院會(huì)診行胸部CT檢查示：雙肺慢性感染，輕度間質(zhì)改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；非侵襲性胸腺瘤；右側(cè)胸膜局部增厚粘連。胸科醫(yī)院會(huì)診意見(jiàn)建議繼續(xù)觀察，必要時(shí)行抗結(jié)核治療。汲泓主任醫(yī)師經(jīng)慎重考慮后，予甲強(qiáng)龍（Pfizer manuafacturing Belgium NV，H20130301）120 mg靜滴沖擊治療5d，后改為甲強(qiáng)龍80 mg靜滴3d，再改為口服激素（強(qiáng)的松48 mg，日1次口服）治療。按上述方案治療8d后，復(fù)查血小板（2016年4月20日）10×109/L。患者病情平穩(wěn)予以出院（2016年4月22日）囑患者出院后繼續(xù)口服中藥湯劑，美卓樂(lè)48 mg，日1次口服，環(huán)磷酰胺50 mg，日1次口服（半月后于門(mén)診復(fù)診調(diào)整方藥湯劑并下調(diào)激素用量）。患者出院，按醫(yī)囑服藥3個(gè)月，電話隨訪患者血小板已恢復(fù)到80×109/L左右。

2 體會(huì)

本例干燥綜合征患者臨床表現(xiàn)主要是血小板減少，而沒(méi)有干燥綜合癥特征性的口眼干燥、消瘦、反復(fù)發(fā)作的腮腺腫大及關(guān)節(jié)疼痛癥狀。故在明確診斷之前，必須對(duì)感染、腫瘤、過(guò)敏、藥物及免疫性疾病等能夠引起的血小板減少性的原因加以排除。對(duì)于女性患者需考慮風(fēng)濕免疫性疾病的可能。病史采集過(guò)程中應(yīng)注意完整性，不能遺漏口、眼的檢查，應(yīng)完善免疫相關(guān)檢查，以避免該類(lèi)疾病的誤診。

干燥綜合征合并血小板減少患者多以皮疹就診，尤其是合并重度血小板減少的pSS患者。有研究表明[2]，pSS出現(xiàn)血小板減少與免疫異常有關(guān)，ACL-IgG可能參與pSS血小板減少的發(fā)??；且伴有血小板減少的pSS患者可能更容易出現(xiàn)腎功損害。對(duì)于本例患者來(lái)說(shuō)，其發(fā)病機(jī)制仍歸結(jié)于自身免疫作用，其機(jī)制為CD4細(xì)胞增多，活性增強(qiáng)，釋放的細(xì)胞因子使B淋巴細(xì)胞活化、增殖，產(chǎn)生的多種自身血抗體導(dǎo)致血小板破壞，并影響巨噬細(xì)胞成熟，從而影響血小板的生成[3]。本報(bào)道的血小板減少的骨髓象已排除為骨髓造血障礙所致，因此，抑制過(guò)度的自身免疫反應(yīng)是治療的關(guān)鍵。

但對(duì)于本病目前還沒(méi)有系統(tǒng)根治的方案，所采取的措施的主要目的是改善癥狀、控制和延緩由于免疫反應(yīng)引起的組織器官損害的進(jìn)展及繼發(fā)性感染等。治療主要來(lái)自對(duì)其他免疫系統(tǒng)疾病并發(fā)血小板減少的治療經(jīng)驗(yàn)，一般采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、脾切除等方法。

本例患者西醫(yī)治療采用激素沖擊后改靜滴及口服激素方式，目的是通過(guò)抑制其相關(guān)抗體的產(chǎn)生從而減低單核巨噬細(xì)胞對(duì)自身血小板的殺傷；刺激骨髓造血，使血小板通過(guò)通透性變高的毛細(xì)血管向外周血釋放，從而預(yù)防嚴(yán)重出血。此外，合用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺足量口服來(lái)抑制T、B淋巴細(xì)胞的過(guò)度活化，從而減少自身抗體對(duì)巨核細(xì)胞及相關(guān)因子的破壞。選用環(huán)磷酰胺作為合用的免疫抑制劑是因?yàn)楸纠颊咭呀?jīng)存在輕度肺間質(zhì)纖維化改變，在選擇用藥時(shí)盡量不選用可能導(dǎo)致肺間質(zhì)病變的藥物，如來(lái)氟米特、甲氨蝶呤等，應(yīng)選擇環(huán)磷酰胺來(lái)搭配糖皮質(zhì)激素以達(dá)到治療的目的。目前有臨床研究也指出[5]，環(huán)磷酰胺對(duì)干燥綜合征合并呼吸系統(tǒng)病變有較好的療效。

在聯(lián)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后，患者的血小板計(jì)數(shù)有所提升。但此病例為單一病例，無(wú)法說(shuō)明合用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素對(duì)血小板減少的干燥綜合癥的有效率。但有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，激素治療有效率為80%。

多數(shù)中醫(yī)研究者將此病歸為“燥證”范疇，亦可名為“虛勞”、“燥痹”。汲泓教授認(rèn)為，本病以陰虧液耗為本，故養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥是其主要治法。同時(shí)根據(jù)患者的不同，加以使用個(gè)體化的治療方法，如補(bǔ)氣生血、活血化瘀等。本例患者在中醫(yī)中藥治療上根據(jù)周身瘀斑、黏膜出血、心悸、氣短、乏力的癥狀及舌脈，將之辨為氣不攝血證，故在治療上應(yīng)用益氣生血的中藥湯劑，口服血康口服液以補(bǔ)血，同時(shí)配合參芪扶正注射液靜滴以加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功，明顯改善了患者的神疲乏力、周身散在出血點(diǎn)等癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1]羅日強(qiáng)，張曉. 83例原發(fā)性干燥綜合征的臨床表現(xiàn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：84-85.

[2]黃翠平，青玉鳳，魏錦，等. 原發(fā)性干燥綜合征合并血小板減少患者的臨床特點(diǎn)及其發(fā)病機(jī)制分析[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（12）：88-90.

[3]張華勇，王紅.原發(fā)性干燥綜合征并發(fā)重度血小板減少8例臨床分析[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2006，16（2）：235-236.

[4] Tamai Y，Takami H，Ak T，et al.Combination chemotherapy in a patient with severe multiple systemic autoimmune disease[J].Clinical and laboratory haematology，1998，20（5）：315-316.

[5]張永生.免疫系統(tǒng)疾病[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008.