李洋洋 武永利 藺耐榮

【摘 要】 乳腺癌術(shù)后上肢水腫是臨床常見并發(fā)癥，中醫(yī)內(nèi)治法多以活血化瘀、通絡(luò)利水為主，主方以血府逐瘀湯及五苓散居多。筆者認(rèn)為乳腺癌術(shù)后水腫多由陽虛水停，痰濕瘀阻所致，治法以溫陽化飲，健脾利濕為主，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原理，以苓桂術(shù)甘湯為主方，配伍少量中藥成方，結(jié)合中醫(yī)按摩及功能鍛煉，內(nèi)外合用，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 苓桂術(shù)甘湯；乳腺癌術(shù)后；上肢水腫；內(nèi)治法；外治法

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）11-0072-02

乳腺癌是我國危害女性健康常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年上升，上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患側(cè)上肢和手掌腫脹疼痛、疲勞乏力和功能障礙，甚則患肢殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌患者術(shù)后水腫是由于術(shù)中切除患者淋巴結(jié)或放化療引起淋巴和血液回流障礙而致。此病屬中醫(yī)“水腫”范疇[2]。

1 病因病機(jī)

筆者認(rèn)為乳腺癌患者久病體虛，氣血虧虛導(dǎo)致血行不暢，日久生瘀；氣虛日久則中陽不足，脾失健運(yùn)，氣化不利，水濕內(nèi)停而成痰成飲；患者術(shù)后機(jī)體脈絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，痰濕積聚四肢而發(fā)此病。氣虛導(dǎo)致血虛血瘀，津液不布；血瘀亦可加重津液停聚，脈絡(luò)阻滯，導(dǎo)致新血不生；水濕內(nèi)停阻礙氣血運(yùn)行，加重血瘀血虛，如此惡性往復(fù)，病程綿長。不通則痛，故患肢腫脹疼痛；氣血虧虛則患者疲勞乏力。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為本，痰濕、瘀血為標(biāo)。因肺主行水，為“水之上源”，脾主運(yùn)化，腎為水臟，故此病與肺、脾、腎密切相關(guān)。

2 治法治則

目前上肢淋巴水腫的保守治療主要分為外治法和內(nèi)治法兩種。已報(bào)道的西醫(yī)常用物理療法主要包括功能鍛煉、向心性按摩、彈力繃帶或機(jī)械壓迫法，此外還有間歇壓力泵法、微波烘綁療法等[2-3]。中醫(yī)外治法可分為兩大類：①針灸推拿治療：包括溫針灸法、刺血拔罐法、艾灸法、電針和復(fù)方丹參注射液合用、按摩結(jié)合功能鍛煉法等；②藥物外敷或熏洗：包括香附四子散熱敷法、雙柏散調(diào)糊外敷法、活血通絡(luò)湯熏洗法、四子散熱慰法、芒硝外用法等[4-7]。此類方法操作簡便，不良反應(yīng)少，療效明顯，使乳腺癌患者的生活質(zhì)量得到了極大提高，被廣泛運(yùn)用于臨床。

西醫(yī)學(xué)常用藥物包括桑葉注射液、苯吼喃類藥物、β- 七葉皂苷納、復(fù)方地司奧明、愛脈朗微?；?、純化的黃酮提取物等，短期內(nèi)均有一定療效，但也多伴隨各種毒副作用[5]。中醫(yī)學(xué)治療本病常根據(jù)辨證的不同而選方。各家學(xué)者對于本病的認(rèn)知各有偏解，其治療思想也各有偏重。臨床常用方有偏于活血化瘀通絡(luò)的血府逐瘀湯，桃紅四物湯，偏于益氣活血的補(bǔ)陽還五湯，當(dāng)歸芍藥散，偏于利水滲濕的五苓散，偏于清熱解毒的四妙勇安湯等[2-3]。臨床上還有較多自擬方，如自擬通脈活絡(luò)湯，自擬理氣活血湯等，通過中醫(yī)理論隨證加減方藥，針對不同患者辨證施治，往往可取得良效[2，5]。

筆者認(rèn)為采用綜合療法效果更顯著，即將內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，中醫(yī)藥內(nèi)服以調(diào)理臟腑氣機(jī)，化痰逐濕，益氣活血；中醫(yī)外治法疏通經(jīng)絡(luò)，理氣止痛?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《景岳全書·腫脹》指出“水唯畏土，故其制在脾”。脾為土臟，為制水之臟，因此治療因以健脾利濕、溫陽化飲為主，配合按摩及中藥熏洗可明顯減輕患肢腫脹感，恢復(fù)患肢功能，應(yīng)用于陽虛水停導(dǎo)致的上肢水腫尤為有效。

3 病案舉例

患者何某，54歲，初診日期2016年11月1日。主訴：雙側(cè)乳腺癌術(shù)后2年余，右上肢水腫進(jìn)行性加重2年。病史：患者2008年于本院行雙側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌改良根治術(shù)，左側(cè)分期為pT1N0M0 ⅠA期 Luminal B型，右側(cè)分期為pT1N1M0 IIA期 Luminal B型。子宮肌瘤切除術(shù)后。術(shù)后完成放化療后，雙上肢開始出現(xiàn)水腫，以右側(cè)為重。起病初患肢活動(dòng)尚可，患者未在意，病情逐漸加重，右側(cè)患肢腫脹，皮紋消失，按之韌有凹陷，局部皮溫不高，活動(dòng)不利，左側(cè)患肢腫脹略輕，遇陰雨天或勞累更加明顯?；颊呙嫔S，心下逆滿，氣上沖胸，呃逆、噎嗝頻繁，頭眩且振振搖，疲倦乏力，畏冷肢寒，納呆，大便稀塘。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白。右側(cè)脈難取，左側(cè)脈沉細(xì)。辨病為水腫，辨證為陽虛水停，治宜溫陽化飲，健脾利濕，以苓桂術(shù)甘湯為主：茯苓15 g，桂枝15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，加炒麥芽、炒谷芽各30 g以健脾開胃。全方溫而不燥，利而不峻，標(biāo)本兼顧，共奏溫陽化飲、健脾利濕之功。外治：此藥渣繼續(xù)泡水熏洗，配合按摩手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手陽明小腸經(jīng)及肩井、天宗、肩髃、肩髎等穴位，每日1次，每次30 min，平時(shí)注意舉臂進(jìn)行功能鍛煉，睡眠時(shí)使用軟枕抬高患肢。囑患者一周后復(fù)診。

2016年11月8日二診，患者自訴右上肢腫脹稍緩解，能稍適活動(dòng)，左上肢腫脹明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)，呃逆、噎嗝明顯減輕，頭眩減輕，納欠佳，大便開始成形，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)。筆者原方加薏米仁60 g、炒蒼術(shù)15 g，加大健脾祛濕之功，加赤小豆30 g使?jié)駨男”愠?。繼續(xù)使用中藥熏洗并按摩及功能鍛煉。囑其兩周后再復(fù)診。

2016年11月15日三診，患者上肢水腫消退一半，按之稍韌，右上肢可做一些簡單活動(dòng)，左上肢腫脹消退，自訴偶感疲勞乏力，胃納好轉(zhuǎn)，小便頻，大便可。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。考慮患者疲勞乏力，筆者在原方中加炙黃芪30 g以扶正祛邪，補(bǔ)氣兼以推動(dòng)水液輸布。囑患者繼續(xù)中醫(yī)熏洗并功能鍛煉，兩周后復(fù)診。

2016年11月29日四診，患者右上肢水腫基本褪至上臂，曲伸自如，皮色皮溫正常。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。予中藥上方繼服以鞏固。其后每診又稍加減，繼續(xù)中藥熏洗并按摩，每次30 min。于2016年12月底停藥，囑注意休息，避免過勞，雙上肢避免負(fù)重，經(jīng)常循經(jīng)按摩及功能鍛煉，睡眠時(shí)抬高患肢。后隨訪月余病情控制穩(wěn)定，雙上肢水腫未見反復(fù)。

按語：該患者久病體虛，導(dǎo)致溫煦失職，中陽不足，脾失健運(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，津液失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停；因術(shù)中損傷經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，水濕不運(yùn)，瘀于局部，則生水腫。水濕內(nèi)停而為痰為飲，痰飲隨氣升降，無處不到，停于胸脅則見胸脅支滿；阻滯中焦則氣機(jī)不暢，清陽不升，呃逆噎嗝，頭暈?zāi)垦?。水濕屬陰，得陽乃化；又脾主運(yùn)化水濕，脾氣得以健運(yùn)則水濕不生?！吨T病源候論》云：“經(jīng)脈所行，皆起于手足，虛勞則血?dú)馑p，不能溫其四肢…… 四肢為諸陽之末，得陽氣而溫”。《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。仲景苓桂術(shù)甘湯篇云：“治傷寒吐下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，服此湯。又治停痰寒飲，中虛冷瀉等證”。故筆者以中陽不足痰飲病之代表方苓桂術(shù)甘湯為主治療此病。方中重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆；桂枝為臣，功能溫陽化氣，平?jīng)_降逆；白術(shù)為佐以健脾燥濕；甘草合桂枝以辛甘化陽，襄助溫補(bǔ)中陽之力，合白術(shù)益氣健脾，崇土以制水，另可調(diào)和諸藥為使。四診時(shí)以苓桂術(shù)甘湯為主溫陽化飲，以黃芪、蒼術(shù)、薏米仁為臣健脾燥濕，加赤小豆以使邪從小便出。此種以經(jīng)方為主，配伍少量藥物的方法，達(dá)到溫陽化飲、健脾利濕的功效，值得臨床推廣。

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