姚林伶 羅朝軍 馮廣貴

鮑曼不動(dòng)桿菌系非發(fā)酵革蘭陰性桿菌, 是醫(yī)院感染的重要病原菌, 主要引起呼吸道感染, 也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染等多種致命性感染。研究資料顯示［1-3］：該菌對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)63.0%～89.9%, 對(duì)四種氨基糖苷類(lèi)和環(huán)丙沙星的耐藥率菌達(dá)96.3%。且該菌對(duì)常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢(shì), 引起臨床醫(yī)生和微生物學(xué)者的高度關(guān)注。在院內(nèi)感染中,鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率亦逐年升高, 已成為制約ICU院內(nèi)控制并治療感染的主要病原菌［4,5］。本課題就本院近年來(lái)ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析, 探討本院ICU患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及其耐藥特征, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月～2017年6月本院ICU收治的144例患者, 將72例鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者作為研究組, 72例鮑曼不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陰性患者作為對(duì)照組。研究組男 42例 , 年齡 18～86歲 , 女 30例 , 年齡 16～89歲 ；對(duì)照組男40例, 年齡19～87歲, 女 32例, 年齡17～85歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 儀器與試劑 西門(mén)子全自動(dòng)微生物分析儀(MicroScan WalkAway40 plus)和配套試劑。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法 回顧性查閱并總結(jié)分析兩組病例,查找并記錄包括入住ICU時(shí)間、白蛋白測(cè)定、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)＜8分、1個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)、使用廣譜抗菌藥物≥7 d、使用激素、侵入性醫(yī)療操作、輸血等因素與導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染的內(nèi)在聯(lián)系, 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果進(jìn)行耐藥性分析。

1.3.2 標(biāo)本采集和細(xì)菌鑒定 患者痰液、尿液、血液、傷口分泌物、引流液等標(biāo)本采集后及時(shí)送檢, 細(xì)菌室按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行涂片、培養(yǎng)以及鑒定,同一患者相同部位培養(yǎng)出相同菌株, 只記錄首次菌株。

1.3.3 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 西門(mén)子全自動(dòng)分析儀配套藥敏MIC法, 部分藥敏按照美國(guó)“臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)”2012推薦的K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行, 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853, 由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者入院時(shí)間長(zhǎng)短、廣譜抗菌藥物使用時(shí)間、侵入性醫(yī)療操作等因素, 并進(jìn)行回顧性對(duì)比分析, 探討ICU住院患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素, 同時(shí)采用K-B紙片法分析該病的耐藥性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染標(biāo)本分布情況 72例患者培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本依次為：痰液檢出率80.56%, 尿液標(biāo)本9.72%、傷口分泌物4.17%、血液2.78%、腦脊液1.38%、靜脈導(dǎo)管1.38%。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌感染單因素分析 研究組入住ICU時(shí)間≥7 d、使用廣譜抗菌藥物≥7 d、侵入性醫(yī)療操作患者占比高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組感染時(shí)白蛋白＜25 g/L、留置尿管≥7 d患者占比高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組昏迷 (GCS＜8分)、1個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)、使用激素、輸血患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌感染單因素分析［n(%)］

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染多因素分析 研究組鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的高危因素與入住ICU時(shí)間≥7 d有關(guān)［OR=3.450, 95%CI(1.605, 7.416), P＜0.05］；與使用廣譜抗菌藥物≥7 d有關(guān)［OR=3.707, 95%CI(1.673, 8.214), P＜0.05］與侵入性醫(yī)療操作有關(guān)［OR=5.365, 95%CI(2.376, 12.116), P＜0.05］；與低白蛋白血癥有關(guān)［OR=3.145, 95%CI(1.705, 6.436), P＜0.05］；與留置導(dǎo)尿管≥7 d有關(guān)［OR=4.374, 95%CI(3.176, 11.516),P＜0.05］。

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、阿莫西林克拉維酸、氨曲南、美洛培南等抗菌藥物耐藥率很高, 呈現(xiàn)出廣泛多重耐藥趨勢(shì)。對(duì)大多數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率均＞90%, 對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥率＞70%；對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為16.67%, 對(duì)替加環(huán)素耐藥率為29.17%。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌, 在機(jī)體抵抗力下降、免疫力缺損及抗生素的選擇抑菌情況下, 鮑曼不動(dòng)桿菌極易呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)而成為病原菌［6］。其多重耐藥性給ICU住院患者及普通免疫力低下患者抗感染治療帶來(lái)困擾, 患者一旦感染鮑曼不動(dòng)桿菌, 可以選擇的敏感抗生素種類(lèi)有限, 影響患者原發(fā)病的治療和預(yù)后, 病死率增加, 給臨床抗感染治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［7］。因此, 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素和耐藥情況的探討至關(guān)重要。

本研究對(duì)患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌危險(xiǎn)因素方面發(fā)現(xiàn)：患者入住ICU時(shí)間≥7 d、使用廣譜抗菌藥物廣泛使用≥7 d、侵入性醫(yī)療操作是導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的高危因素,與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［8］。其原因在于：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)紫外線(xiàn)及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力, 常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而不能殺滅, 一旦消毒劑揮發(fā)或失效后, 鮑曼不動(dòng)桿菌活性恢復(fù)而形成了長(zhǎng)期的病原菌污染源, 而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者長(zhǎng)期入住ICU可能被醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的鮑曼不動(dòng)桿菌侵入或種植, 感染再所難免。再者,ICU患者由于病情原因而頻繁接受侵入性醫(yī)療操作包括人工氣道建立或呼吸機(jī)使用, 普通消毒難以殺滅的鮑曼不動(dòng)桿菌便借機(jī)進(jìn)入人體而導(dǎo)致感染發(fā)生。為此, 減少侵入性操作、縮短患者入住ICU時(shí)間、針對(duì)性地糾正患者低白蛋白血癥、合理使用抗生素等, 理應(yīng)得到臨床醫(yī)生重視。

鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染標(biāo)本分布情況：本院ICU感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者分離的標(biāo)本以痰液為主, 占陽(yáng)性標(biāo)本的80.56%, 主要為下呼吸道感染, 與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［9］其他占比分別為尿液標(biāo)本9.72%、傷口分泌物4.17%、血液2.78%、腦脊液1.38%、靜脈導(dǎo)管1.38%, 與患者住院期間所接受的醫(yī)療行為相關(guān)。通過(guò)對(duì)呼吸道分泌物培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者進(jìn)行病例研究發(fā)現(xiàn), 該類(lèi)患者大都接受過(guò)氣管插管、機(jī)械吸痰或氣管切開(kāi)等侵入性醫(yī)療操作, 提示這類(lèi)操作有導(dǎo)致患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)該引起臨床重視；侵入性醫(yī)療行為導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染與醫(yī)療行為密不可分且與鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)抵抗力及醫(yī)院消毒不徹底有關(guān)聯(lián)。

藥敏結(jié)果方面, 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率均非常高, 具體表現(xiàn)在對(duì)大多數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率均＞90%, 對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥率＞70%, 與文獻(xiàn)報(bào)道相近［10］。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制比較復(fù)雜,但該菌通過(guò)產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、靶位或者細(xì)胞功能改變、改變外膜屏及藥物主動(dòng)外排泵作等耐藥機(jī)制得到公認(rèn)。鮑曼不動(dòng)桿菌的廣泛而多重耐藥的現(xiàn)象, 不僅有可能導(dǎo)致臨床治療失敗, 進(jìn)而導(dǎo)致危及患者生命的惡性事件發(fā)生, 提示臨床醫(yī)生依據(jù)藥敏結(jié)果規(guī)范應(yīng)用抗生素顯得十分重要。

綜上所述, 鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌, 其本身對(duì)消毒劑的耐受性及廣泛而多重耐藥現(xiàn)象, 給醫(yī)院感控工作帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn), 針對(duì)上述導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素, 有針對(duì)性的減少侵入性醫(yī)療操作等應(yīng)對(duì)措施, 應(yīng)該作為醫(yī)院防止鮑曼不動(dòng)桿菌感染的醫(yī)療行為規(guī)范。