，， ，，

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心， 北京 100191；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院，北京 100026)

出生缺陷(birth defect)是指由環(huán)境因素、遺傳因素單獨(dú)或共同所致的先天性缺陷性疾病，具有種類多樣、病情復(fù)雜等多重特點(diǎn)，不僅會(huì)造成死亡、影響人口質(zhì)量，更會(huì)給家庭、社會(huì)帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。在有限的衛(wèi)生資源環(huán)境中，通過實(shí)施相應(yīng)的出生缺陷預(yù)防策略，可以起到降低新生兒死亡率、緩解衛(wèi)生體系壓力等突出作用[2-3]。作為出生缺陷疾病的高發(fā)國家，我國于2001年起開始建立出生缺陷三級(jí)防治體系，并將產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)等出生缺陷二級(jí)預(yù)防措施作為干預(yù)重點(diǎn)[4]。已有研究表明：產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)為出生缺陷的預(yù)防起到了不可忽視的重要作用[5]。在“全面二孩”的政策背景下，高齡孕產(chǎn)婦增加、產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)需求拉大、衛(wèi)生服務(wù)投入成本增加為我國出生缺陷防治工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。如何控制產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)成本、提升服務(wù)效率、優(yōu)化資源配置、推進(jìn)服務(wù)體系建設(shè)已成為亟需解決的關(guān)鍵問題。醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)生部門、衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，也是醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵，合理配置衛(wèi)生資源、減低單位服務(wù)成本，從社會(huì)層面來講都將極大地降低醫(yī)療費(fèi)用。變動(dòng)成本與固定成本構(gòu)成能在一定程度上反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)成本的控制能力，詳盡的成本構(gòu)成分析可以展現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)成本的主要影響因素、提供成本控制的著力點(diǎn)[6]。

基于此，本文從衛(wèi)生服務(wù)提供方視角出發(fā)，對(duì)北京市區(qū)域性產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行測(cè)算，并在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間展開成本項(xiàng)目構(gòu)成分析、固定成本與變動(dòng)成本構(gòu)成分析，為產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)成本控制、提升服務(wù)效率、優(yōu)化服務(wù)提供體系提出相應(yīng)的建議。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源主要包含問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察、二手?jǐn)?shù)據(jù)三部分。自行設(shè)計(jì)問卷，問卷調(diào)查時(shí)間為2016年11月至2017年1月，向2015年北京市所有具備產(chǎn)前篩查資質(zhì)的機(jī)構(gòu)發(fā)放，涵蓋106家產(chǎn)前超聲篩查機(jī)構(gòu)、54家血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)，獲取院級(jí)人員經(jīng)費(fèi)、水電費(fèi)、房屋折舊等數(shù)據(jù)及項(xiàng)目開展科室人員職稱數(shù)量、工作情況、房屋面積等詳盡信息?，F(xiàn)場(chǎng)觀察的時(shí)間為：2016年11月至2017年3月。在現(xiàn)場(chǎng)觀察部分，每項(xiàng)服務(wù)隨機(jī)選取2家機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)流程的觀察與作業(yè)時(shí)間的測(cè)量，為了使作業(yè)時(shí)間樣本具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，保證每一作業(yè)時(shí)間測(cè)量次數(shù)大于30次。二手?jǐn)?shù)據(jù)獲取的時(shí)間為2016年11月至2016年12月。從《北京市新增醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格申報(bào)表》(2015年)、第三次《全國產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)專項(xiàng)調(diào)查》(2013—2015年)、2015年北京市產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷人力資源庫等二手?jǐn)?shù)據(jù)中獲取設(shè)備、耗材、開展服務(wù)的人員數(shù)量及職稱等信息。

1.2成本類別劃分

在2012年起執(zhí)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》(財(cái)會(huì)[2010]27號(hào))基礎(chǔ)上，將醫(yī)療服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成分為人力成本、房屋折舊成本、設(shè)備折舊維修成本、業(yè)務(wù)成本、直接耗材成本、管理成本6項(xiàng)。人力成本指開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)所需的醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用，涵蓋醫(yī)務(wù)人員的工資、獎(jiǎng)金等。房屋折舊成本指該項(xiàng)業(yè)務(wù)所需的房屋折舊費(fèi)用。設(shè)備折舊維修成本指開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)所需的設(shè)備折舊、維修費(fèi)用。業(yè)務(wù)成本指開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)所耗費(fèi)的水電、取暖等費(fèi)用。直接耗材成本指開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)所耗費(fèi)的耗材試劑費(fèi)用。管理成本指攤銷至該項(xiàng)業(yè)務(wù)的行政后勤科室、醫(yī)療輔助科室及科室管理成本。根據(jù)成本的習(xí)性將醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)一步分為固定成本與變動(dòng)成本兩類。固定成本指成本總額不隨醫(yī)療服務(wù)量的變化而產(chǎn)生相應(yīng)變化的成本，從短期決策來看，其屬于不可控成本；而變動(dòng)成本指成本總額隨著醫(yī)療服務(wù)量的變化而呈現(xiàn)出一定比例變化的成本，從短期決策來看，其屬于可控成本[7]。本研究中，固定成本包括人力成本、房屋折舊成本、設(shè)備折舊維修成本、管理成本；變動(dòng)成本包括業(yè)務(wù)成本、直接耗材成本。

1.3研究方法

時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法(time-driven activity based costing，TDABC)是卡普蘭教授和安德森教授在傳統(tǒng)作業(yè)成本法基礎(chǔ)上提出的成本測(cè)算方法，該方法克服了原作業(yè)成本法昂貴、不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)，計(jì)算較為簡(jiǎn)便，跳過了成本分?jǐn)傊磷鳂I(yè)的環(huán)節(jié)，只需估計(jì)兩個(gè)參數(shù)：一是單位時(shí)間消耗的成本，即單位時(shí)間費(fèi)用率；二是單位作業(yè)消耗成本時(shí)所占用的時(shí)間數(shù)，即單位作業(yè)耗時(shí)[8-10]。本研究運(yùn)用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法，對(duì)中孕期超聲篩查、中孕期血清學(xué)篩查兩項(xiàng)產(chǎn)前篩查服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行測(cè)算。中孕期超聲篩查主要指運(yùn)用超聲技術(shù)對(duì)孕中期(孕20～24周)胎兒體表及重要器官進(jìn)行檢查。中孕期血清學(xué)篩查主要指通過中孕期(孕15～20+6周)母體血清蛋白、血清人絨毛膜促性腺激素、血清人絨毛膜促性腺激素β亞基、抑制素A 和非結(jié)合雌三醇指標(biāo)結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周、病史等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒罹患唐氏綜合征、18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度。以單次服務(wù)項(xiàng)目成本為成本測(cè)算單元，研究年份為2015年。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方分析對(duì)納入樣本與總體樣本在城鄉(xiāng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分布上的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在定量資料的分析過程中采用描述統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)各類成本均數(shù)、固定成本與變動(dòng)成本構(gòu)成、服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成進(jìn)行對(duì)比分析。

2結(jié)果

2.1調(diào)查機(jī)構(gòu)的基本情況

本次調(diào)查共向106家產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)發(fā)放問卷，其中超聲篩查機(jī)構(gòu)106家，血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)54家?；厥諉柧頂?shù)為106份，問卷回收率為100%。根據(jù)問卷中的關(guān)鍵變量對(duì)有效問卷進(jìn)行判別。超聲篩查機(jī)構(gòu)有效問卷數(shù)為75份，問卷有效率為70.75%(75/106)；血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)有效問卷數(shù)為39份，問卷有效率為72.22%(39/54)。調(diào)查機(jī)構(gòu)的基本情況見表1。

從城鄉(xiāng)分布、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)兩個(gè)方面對(duì)北京市現(xiàn)有超聲篩查機(jī)構(gòu)、納入研究的超聲篩查機(jī)構(gòu)的數(shù)量與構(gòu)成比進(jìn)行分析，并對(duì)二者分布差異進(jìn)行對(duì)比，具體結(jié)果如表1所示。研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的超聲篩查機(jī)構(gòu)、血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)在城鄉(xiāng)(χ2值分別為0.44、0.33，均P>0.05)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)(χ2值分別為1.90、1.43，均P>0.05)的分布上與北京市超聲篩查機(jī)構(gòu)、血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然本研究中問卷有效率偏低，但納入的研究機(jī)構(gòu)具有良好的代表性。

2.2產(chǎn)前篩查服務(wù)成本構(gòu)成分析

產(chǎn)前篩查服務(wù)的固定成本與變動(dòng)成本的構(gòu)成情況如圖1、圖2所示。從總體情況來看中孕期超聲篩查服務(wù)的固定成本所占比例較高，在總成本中占比為95.42%，而變動(dòng)成本僅占4.58%。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕期超聲篩查服務(wù)中變動(dòng)成本在總成本中占比為5.23%；與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變動(dòng)成本在總成本中占比較低，為4.17%，見圖1。

由圖2可以看出，總體而言，中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)成本中變動(dòng)成本所占比例高于固定成本(50.89% vs 49.11%)。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)變動(dòng)成本在總成本中占比為56.54%；與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)變動(dòng)成本較低，為47.28%。

圖1中孕期超聲篩查服務(wù)變動(dòng)成本與固定成本構(gòu)成情況(單位：元)

Fig.1 Composition of variable and fixed cost structure of ultrasound screening in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

圖2中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)固定成本與變動(dòng)成本構(gòu)成

情況(單位：元)

Fig.2 Composition of variable and fixed cost of serological screening services in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

2.3產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成分析

產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成情況如表2、表3所示。從總體情況來看，中孕期超聲篩查服務(wù)中固定成本分類下的設(shè)備維修成本、管理成本與人力成本是服務(wù)成本的主要構(gòu)成項(xiàng)目，在總服務(wù)成本中的占比分別為36.53%、33.89%、24.38%。而對(duì)于中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)而言，變動(dòng)成本中的直接耗材成本是服務(wù)成本的主要影響因素，在總服務(wù)成本中的占比為50.71%。

對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成情況進(jìn)行分析，具體結(jié)果如表3所示。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中孕期超聲篩查服務(wù)成本、中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)成本均數(shù)分別為：277.26元(95%CI：241.89～320.71)、122.15元(95%CI：79.66～116.20)均高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)220.14元(95%CI：175.30～255.17)、102.55元(95%CI：90.77～108.19)。其中，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中孕期超聲篩查成本均數(shù)較二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高57.12元；中孕期血清學(xué)篩查成本均數(shù)較二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高19.60元。中孕期超聲篩查服務(wù)中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力成本均數(shù)為78.39元(95%CI：57.19～99.58)，而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40.32元(95%CI:30.16～50.49)，二者相差38.07元；中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本均數(shù)為20.72元(95%CI：15.23～26.21)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為13.93元(95%CI:9.66～18.20)，相差6.79元。中孕期超聲篩查服務(wù)中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理成本均數(shù)為94.47元(95%CI：72.74～116.20)，而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為74.46元(95%CI：48.28～100.62)，二者相差20.01元；中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本均數(shù)為33.57元(95%CI：11.94～79.08)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20.79元(95%CI：12.48～29.11)，相差12.78元。

表2 產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成情況分析Table 2 Analysis of item cost composition of prenatal screening service

表3 不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項(xiàng)目構(gòu)成情況分析Table 3 Analysis of item cost composition of prenatal screening services in different levels of medical institutions

3討論

3.1從產(chǎn)前篩查服務(wù)的成本構(gòu)成入手實(shí)施相應(yīng)成本控制策略

本研究發(fā)現(xiàn)不同產(chǎn)前篩查服務(wù)中固定成本與變動(dòng)成本構(gòu)成比存在很大的差異。中孕期超聲篩查服務(wù)的固定成本在總服務(wù)成本中所占比例為95.83%，是服務(wù)成本的主要影響因素。中孕期血清學(xué)篩查中變動(dòng)成本所占比例較高，為總服務(wù)成本的50.89%。從短期決策的角度來看，固定成本屬于不可控成本，在既定的服務(wù)量下設(shè)備、人力等固定成本一旦投入，單位成本很難產(chǎn)生變化；而變動(dòng)成本屬于可控成本，可通過減少浪費(fèi)、降低醫(yī)療耗材的購置成本等措施控制成本。因此需要根據(jù)不同服務(wù)的成本構(gòu)成情況，實(shí)施有針對(duì)性的成本控制策略。

固定成本所占比例較高的中孕期超聲篩查服務(wù)中人力成本、設(shè)備維修折舊成本、耗材成本是單位服務(wù)成本的主要影響因素。中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)中直接耗材成本占比較高，為該項(xiàng)服務(wù)成本的主要影響因素。我國目前實(shí)施的“降低藥品、耗材價(jià)格虛高，實(shí)施陽光采購”等醫(yī)療費(fèi)用控制措施對(duì)變動(dòng)成本所占比例較高的項(xiàng)目成本控制具有積極作用，但對(duì)于固定成本所占比例較高的項(xiàng)目影響較小[11]。因此，需要從機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理和外部服務(wù)提供體系優(yōu)化兩個(gè)部分入手對(duì)固定成本進(jìn)行控制。對(duì)于機(jī)構(gòu)內(nèi)部而言，在既定的服務(wù)量下，為了緩解成本壓力，可以通過合理控制人力成本支出、設(shè)立設(shè)備維護(hù)制度降低維修成本、避免盲目購置設(shè)備造成設(shè)備閑置、在管理活動(dòng)中實(shí)行相應(yīng)的企業(yè)成本控制機(jī)制等成本管理措施減少不必要服務(wù)成本的產(chǎn)生。在固定成本總額一定的情況下，產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)服務(wù)提供量較少，會(huì)造成服務(wù)提供成本升高等突出問題。從服務(wù)提供體系的角度來看，在考慮服務(wù)可及性的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)乜s減產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)的數(shù)量，提升人力、設(shè)備等固定成本效率，將會(huì)降低單位服務(wù)成本，減少衛(wèi)生服務(wù)體系壓力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。

3.2產(chǎn)前篩查服務(wù)的適當(dāng)“下沉”可極大降低總體服務(wù)成本、提升體系運(yùn)營效率

通過對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲篩查與中孕期血清學(xué)篩查兩項(xiàng)服務(wù)成本及成本類別構(gòu)成進(jìn)行比較分析，研究發(fā)現(xiàn)：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定成本在單位成本中所占比例低于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備較好的成本控制能力。同時(shí)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩項(xiàng)服務(wù)成本普遍低于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在中孕期超聲篩查服務(wù)方面，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位醫(yī)療服務(wù)成本差值為57.12元。在中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)方面，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本較三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低19.60元。人力成本與管理成本是造成這兩類機(jī)構(gòu)服務(wù)成本差異的主要原因。

與產(chǎn)前診斷服務(wù)相比，產(chǎn)前篩查服務(wù)具有簡(jiǎn)單、快捷、價(jià)廉等突出特點(diǎn)，并且在人員要求、機(jī)構(gòu)要求方面較低[13-14]。北京市現(xiàn)行的產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)體系中，產(chǎn)前篩查服務(wù)的提供以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，其中超聲篩查機(jī)構(gòu)中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有66家，占比為62.26%(66/106)，血清學(xué)篩查機(jī)構(gòu)中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有37家，占比為68.52%(37/54)。從北京市產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)宏觀的運(yùn)營體系來看，在技術(shù)相對(duì)成熟的條件下，可考慮將篩查服務(wù)適當(dāng)“下沉”，加大二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查人員的培訓(xùn)制度、考核制度，由更多的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)超聲篩查與血清學(xué)篩查工作，以降低體系運(yùn)營成本，提升產(chǎn)前篩查服務(wù)體系運(yùn)營效率。