劉泉華，葉宇挺，周宇杰

(1.舟山醫(yī)院麻醉科，浙江 舟山 316000；2.恩澤醫(yī)療集團(tuán)(中心)恩澤醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臺(tái)州 318000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展在臨床微創(chuàng)技術(shù)得到了廣大醫(yī)學(xué)工作人員以及病人的普遍認(rèn)可，腹腔鏡已成為臨床中有些疾病進(jìn)行根治的比較重要的手段之一[1]。腹腔鏡手術(shù)存在創(chuàng)傷比較小、手術(shù)期間出血量比較少等的優(yōu)點(diǎn)，能夠在一定程度上縮短病人的康復(fù)時(shí)間。在腹腔鏡手術(shù)中，全身麻醉為比較廣泛的麻醉方式，但是全身麻醉存在手術(shù)之后在蘇醒時(shí)期的并發(fā)生比較多等的不足之處，并且在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，拔管應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)引起患者的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)劇烈、躁動(dòng)以及嗆咳等，大大影響了麻醉的臨床效果以及鎮(zhèn)痛效果，極容易導(dǎo)致患者的血壓升高、心率加快以及心功能不全等的不良反應(yīng)[2-3]。右美托咪定為一類新型的α2受體激動(dòng)劑，有比較強(qiáng)的臨床鎮(zhèn)靜療效，能夠在一定程度上緩解手術(shù)的應(yīng)激，減少患者的不良反應(yīng)，降低疼痛的閾值，很好地控制應(yīng)激反應(yīng)以及提高臨床麻醉的效果[4-5]。但在婦科腹腔鏡手術(shù)中還缺少不同劑量的右美托咪定在全麻的維持中對(duì)于患者的蘇醒以及不良反應(yīng)的影響的研究[6]。本文旨在探討在婦科腹腔鏡手術(shù)的全麻過程中，不同劑量的右美托咪定在全麻的維持過程中對(duì)患者的蘇醒以及不良反應(yīng)的臨床影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年5月至2018年4月在浙江大學(xué)舟山醫(yī)院住院的患者，納入本研究的標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡滿18周歲；②擬行婦科腹腔鏡手術(shù)；③術(shù)前精神狀態(tài)正常；④無精神類疾病，能夠進(jìn)行有效的溝通交流；⑤臨床依從性好；⑥患者本人及家屬同意本研究的內(nèi)容，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患者在手術(shù)之前有明顯的焦慮緊張情緒；②不能進(jìn)行正常的溝通交流；③有腎病史、慢性疼痛史、消化道潰瘍史、代謝性疾病史及精神類疾病病史等；④有心血管系統(tǒng)疾病，比如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩或者過速等；⑤臨床依從性差；⑥本人或者家屬不同意本研究的內(nèi)容。

根據(jù)上述納入及排除的標(biāo)準(zhǔn)，有60名受試者被納入到本研究中，根究手術(shù)過程中給予右美托咪定的劑量不同，隨機(jī)分為對(duì)照組(DZ組：等容量生理鹽水)，D1組(右美托咪定0.30μg/kg)和D2組(右美托咪定0.60μg/kg)。上述每組受試者在臨床一般資料方面，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

受試者在手術(shù)之前均需要禁食8h、禁飲4h，術(shù)前0.5h肌肉注射0.10g苯巴比妥鈉與0.50mg阿托品。在患者進(jìn)入手術(shù)室之后進(jìn)行常規(guī)的生命體征的監(jiān)測(cè)，并且開放靜脈通道。在麻醉誘導(dǎo)之前的30min，DZ組給予泵入生理鹽水，D1組給予泵入右美托咪定0.30μg/kg，D2組給予泵入右美托咪定0.60μg/kg，其泵入時(shí)間均大于10min。進(jìn)行快速靜脈誘導(dǎo)，依次靜注0.04mg/kg咪唑安定、0.40μg/kg舒芬太尼、2.00mg/kg丙泊酚、1.00mg/kg羅庫(kù)溴銨，進(jìn)行氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣。

麻醉維持：患者吸入0.70～1.00MAC七氟醚，持續(xù)靜脈泵入0.10～0.20μg·kg-1·min-1)、3.00～6.00mg·kg-1·h-1)丙泊酚，在手術(shù)期間剪短靜注順-阿曲庫(kù)銨。在手術(shù)期間根據(jù)患者的臨床生命體征情況，隨時(shí)進(jìn)行麻醉劑量的適當(dāng)調(diào)整。在手術(shù)結(jié)束之前5min停止七氟醚，患者的氧流量保持在2.00L/min。手術(shù)結(jié)束后停止輸入丙泊酚以及舒芬太尼，并且接入靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2評(píng)估指標(biāo)

在受試者手術(shù)結(jié)束之后送入麻醉恢復(fù)室時(shí)，記錄各患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。詳細(xì)記錄患者在不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分情況。觀察受試者是否發(fā)生惡心、頭暈、嘔吐等的不良反應(yīng)，隨訪至手術(shù)之后的24h。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)全部采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較運(yùn)用t驗(yàn)。計(jì)數(shù)的資料使用例數(shù)(百分比)表示，組間的比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05被視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2結(jié)果

2.1受試者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間的比較

三組間自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較均有顯著性差異(均P<0.05)，進(jìn)一步兩組間比較發(fā)現(xiàn)，D1組和D2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著短于DZ組(t=3.16～4.58，均P<0.05)，D2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著短于D1組(t值分別為4.89、4.47、4.02，均P<0.05)，見表1。

組別 例數(shù)(n)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間蘇醒時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間拔管時(shí)間DZ組2012.29±0.58 17.65±1.28 26.08±1.58 22.05±1.03 D1組2010.68±0.36*16.25±1.24*22.68±2.03*19.41±1.94*D2組208.60±0.41*#14.10±1.30*#21.51±1.51*18.07±1.09*#F4.674.323.513.74P<0.010.020.040.03

注：*表示與對(duì)DZ組相比較，P<0.05，#表示與D1組相比較，P<0.05。

2.2麻醉給藥停止后不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

三組間麻醉給藥停止后0min、10min、30min、60min比較均有顯著性差異(均P<0.05)，D2組麻醉給藥停止后0min、10min、30min、60min均顯著高于D1組(t值分別為15.11、15.68、16.63、17.41，均P<0.05)，D2組麻醉給藥停止后0min、10min、30min、60min均顯著高于DZ組(t值分別為15.36、15.87、16.86、17.66，均P<0.05)，見表2。

表2受試者在麻醉給藥停止后不同時(shí)間點(diǎn)的

組別 例數(shù)(n)0min(分)10min(分)30min(分)60min(分)DZ組203.64±0.21 3.17±0.26 2.86±0.30 2.43±0.34 D1組203.76±0.25 3.29±0.71 2.98±0.39 2.35±0.28 D2組204.15±0.26*#3.96±0.42*#3.26±1.30*#2.99±0.25*#F15.2412.7916.7817.57P0.030.040.020.01

注：*表示與對(duì)DZ組相比較，P<0.05;#表示與D1組相比較，P<0.05。

2.3麻醉給藥期間的不良反應(yīng)的發(fā)生情況

三組間躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、認(rèn)知?jiǎng)幽苷系K發(fā)生率比較均有顯著性差異(均P<0.05)，D2組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、認(rèn)知?jiǎng)幽苷系K發(fā)生率均顯著高于D1組(χ2值分別為4.57、6.92、6.12，均P<0.05)，D2組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、認(rèn)知?jiǎng)幽苷系K發(fā)生率均顯著高于DZ組(χ2值分別為4.52、6.93、6.84，均P<0.05)，見表3。

表3 受試者在麻醉給藥期間的不良反應(yīng)的發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)[n(%)]Table 3 Incidences of adverse reactions during anesthesia in subjects [n(%)]

注：*表示與對(duì)DZ組相比較，P<0.05;#表示與D1組相比較，P<0.05。

3討論

右美托咪定為腎上腺受體激動(dòng)劑的一種，它能夠抑制人體中樞交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，故而具有中樞性抗交感的臨床療效，除此之外，右美托咪定還具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛的臨床作用，能夠促進(jìn)患者自然的非動(dòng)眼睡眠，故而在一定的劑量范圍之內(nèi)具有臨床麻醉的作用[7-8]。迄今為止，對(duì)于右美托咪定的臨床使用劑量尚沒有確切的定論，并且相關(guān)的臨床研究比較少，在臨床中普遍認(rèn)為手術(shù)中的右美托咪定應(yīng)該維持在0.50～1.00μg/kg[9]。

3.1不同劑量右美托咪定對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者的蘇醒時(shí)間影響

有研究顯示采用右美托咪定最小劑量，在麻醉誘導(dǎo)前，靜脈輸注右美托咪定0.50μg/kg的負(fù)荷劑量，之后持續(xù)靜脈輸注0.20μg·kg-1·h-1右美托咪定，可有效降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、寒顫的發(fā)生率[10]。在本研究中，D1組(0.30μg/kg右美托咪定)受試者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間均比對(duì)照組有顯著的縮短，這說明在婦科腹腔鏡手術(shù)中，給予0.30μg/kg右美托咪定能夠顯著的縮短全麻過程中的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間。D2組(0.60μg/kg右美托咪定)患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間均比對(duì)照組有顯著的縮短，并且在自自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間方面，顯著比D1組(0.30μg/kg右美托咪定)受試者縮短，這說明在婦科腹腔鏡手術(shù)中，給予0.60μg/kg右美托咪定不僅能夠顯著的縮短全麻過程中的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間，而且比0.30μg/kg右美托咪定患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間顯著縮短。上述研究結(jié)果可能與右美托咪定的臨床鎮(zhèn)靜效果為劑量依賴性有一定的相關(guān)性，給予小劑量右美托咪定的臨床鎮(zhèn)靜效果不完善，而大劑量的右美托咪定容易導(dǎo)致臨床鎮(zhèn)靜效果過度，從而導(dǎo)致蘇醒的延遲[11]。

3.2全麻過程中的鎮(zhèn)靜評(píng)分

有研究顯示，治療組中拔出喉罩時(shí)間、呼叫睜眼時(shí)間，在蘇醒室停留時(shí)間均少于對(duì)照組，且蘇醒期治療組的鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分要比對(duì)照組低[12]。在本研究中，D1組(0.30μg/kg右美托咪定)受試者在不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分與對(duì)照組患者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，而D2組(0.60μg/kg右美托咪定)患者不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分比對(duì)照組患者有顯著性的差異，而且比D1組(0.30μg/kg右美托咪定)患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分更佳，亦有顯著性差異。這說明，劑量為0.30μg/kg的右美托咪定和給予生理鹽水的臨床鎮(zhèn)靜效果相差不大，而劑量為0.60μg/kg的右美托咪定能夠顯著的改善手術(shù)患者的臨床鎮(zhèn)靜效果。上述原因可能是由于右美托咪定在非動(dòng)眼睡眠中的臨床鎮(zhèn)靜作用有一定的臨界值，其用藥劑量超過該臨界值會(huì)導(dǎo)致過度的臨床鎮(zhèn)靜效果，而若濃度太低，則臨床鎮(zhèn)靜效果較弱[13-14]。

3.3麻醉維持期間的不良反應(yīng)

在腹腔鏡手術(shù)中，麻醉過程中患者呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。在拔管前，以往臨床多使用芬太尼等藥等予以鎮(zhèn)靜，阿片類藥物能夠?qū)ψ灾魃窠?jīng)進(jìn)行阻斷，有效對(duì)軀體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制。此類藥物呼吸抑制作用較強(qiáng)，術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢等發(fā)生率較高。本研究表明，對(duì)照組和D1組(0.30μg/kg右美托咪定)患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，而D2組(0.60μg/kg右美托咪定)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著比對(duì)照組和D1組(0.30μg/kg右美托咪定)降低，這說明，0.60μg/kg右美托咪定在麻醉維持的過程中，能夠顯著的降低不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究顯示，采用右美托咪定進(jìn)行麻醉維持，其出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)的幾率降低[15]。上述可能是由于右美托咪定具有心血管系統(tǒng)的調(diào)控效果，比如抑制交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)等[16]。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)的全麻過程中，右美托咪定劑量為0.60μg/kg時(shí)能夠顯著的縮短患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間，且顯著改善患者各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，值得在臨床范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)耐茝V。