臨床藥師干預骨科Ⅰ類切口使用抗菌藥物對手術(shù)部位感染的影響

周 楠，豐 航，惠嬌嬌，李 黎，張 丹，張 鵬

(陜西省人民醫(yī)院藥學部，西安 710068)

合理應用抗菌藥物是提高藥物療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵[1-5]。陜西省人民醫(yī)院(以下簡稱我院)于2011年成立由醫(yī)務處、臨床科室和臨床藥師等參與的抗菌藥物專項整治小組，對骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行干預[6]。近年來對我院現(xiàn)狀進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物仍存在不合理現(xiàn)象。小組于2016年5月開始第二輪干預骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的使用，并考察干預前后術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染(SSI)的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我院2016年全年骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期使用抗菌藥物的病例，未干預時間段為2016年1～6月，實施干預時間段為2016年7～12月，共納入1 288例，患者男女比例、年齡及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1干預前后患者的一般資料

組別男/例女/例年齡/歲住院時間/d干預前32632456.08±18.0215.51±7.37干預后29634256.74±17.8016.10±8.44

1.2方法 回顧性分析2016年上半年骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)仍存在不合理現(xiàn)象[7]：(1)抗菌藥物品種選擇不合理，頭霉素使用比例較高；(2)給藥時機不正確，術(shù)前預防>1 h、術(shù)前未預防術(shù)后預防和術(shù)前未預防術(shù)中預防的情況仍存在；(3)術(shù)后用藥療程過長。分析原因為[8]：(1)臨床醫(yī)師對抗菌藥物預防應用不予重視；(2)藥師對醫(yī)師缺乏合理培訓以及交流不夠；(3)相關(guān)主管部門監(jiān)管力度不夠。

對此，臨床藥師進入骨科一、二、三病區(qū)實施外科圍術(shù)期合理使用抗菌藥物規(guī)范化教育、培訓，特別是Ⅰ類切口清潔手術(shù)圍術(shù)期。臨床藥師每月抽查病例、處方，對Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物情況進行專項點評，并落實獎罰制度。臨床藥師與臨床醫(yī)師一起進入骨科病區(qū)查房，特別關(guān)注Ⅰ類切口手術(shù)患者預防應用抗菌藥物情況，若出現(xiàn)不合理應用需及時溝通。

干預結(jié)束后，對干預前后抗菌藥物的品種選擇、用藥時機、術(shù)后用藥療程和術(shù)后感染率等情況進行對比，對檢查結(jié)果總結(jié)分析。篩查術(shù)后發(fā)生SSI的病例，并對SSI相關(guān)危險因素、性別、年齡是否≥70歲、手術(shù)時長是否>3 h、患者是否合并高血壓或糖尿病以及手術(shù)時長>3 h的手術(shù)是否術(shù)中追加抗菌藥物進行篩查和分析，通過Logistic線性回歸分析篩查結(jié)果。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)采用χ2檢驗，計量采用t檢驗，多因素相關(guān)性分析采用二分類Logistic線性回歸分析，組間比較結(jié)果用P表示。

2 結(jié)果

2.1干預前后預防圍術(shù)期抗菌藥物使用情況 干預前抗菌藥物選擇品種多，品種選用不適宜的包括：頭霉素類藥物、頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星和頭孢甲肟。其中頭霉素使用占比最多，為45.72%，干預后，不存在上述情況，預防藥物品種選擇已基本合理。干預后用藥時機正確比率上升，術(shù)后用藥療程減少，均有顯著性差異(P<0.01)。見表2。

表2抗菌藥物使用合理性

Tab.2 The rationality of prophylactic antibiotics usage

指標組別干預前干預后藥物品種選擇合理率/%53.2398.90**用藥時機正確比率/%84.1599.10**術(shù)后用藥療程/d 2.22 1.58**

注：與干預前比較**P<0.01。

2.2手術(shù)中發(fā)生SSI與感染相關(guān)危險因素分析 1 288例患者手術(shù)后發(fā)生SSI的例數(shù)為100例，其中年齡≥70歲、手術(shù)時間>3 h、合并高血壓或糖尿病的患者與對照組比較感染率均較高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。Logistic 回歸分析顯示，手術(shù)時長>3 h、患者合并高血壓或糖尿病是發(fā)生SSI的危險因素，P<0.05。

2.3干預前后SSI發(fā)生率 干預后，SSI發(fā)生率下降，但與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3干預前后術(shù)后感染情況

Tab.3 The SSI before and after intervention

組別 感染例數(shù)總例數(shù)感染率/%干預前546508.30干預后466387.21

表4100例SSI相關(guān)危險因素單因素及構(gòu)成比比較

Tab.4 Comparison and constituent ratio of SSI related risk factors in 100 cases

因素例數(shù)感染例數(shù)感染率/%χ2P性別0.5850.444 男622528.36 女666487.21年齡7.0890.008 <70歲978656.65 ≥70歲3103511.29手術(shù)時長4.9580.026 <3 h911616.70 ≥3 h3773910.34高血壓11.4640.001 無956606.28 有3324012.05糖尿病13.5240.001 無1 173816.91 有1151916.52

2.4手術(shù)時長>3 h發(fā)生SSI與感染相關(guān)危險因素分析 1 288例手術(shù)中有430例手術(shù)時長大于3 h，其中，年齡≥70歲、合并糖尿病的患者與其對照組相比感染率均較高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術(shù)中追加抗菌藥物組與其對照組相比感染率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5干預前后手術(shù)時長大于3 h術(shù)中追加抗菌藥物情況 SSI是骨科最嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)時長是影響術(shù)后感染的重要因素，術(shù)中追加抗菌藥屬于預防用藥的范疇。結(jié)果顯示，干預前后，時長>3 h的手術(shù)中追加抗菌藥物比例均較低，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示，時長大于3 h的手術(shù)中，干預前追加率為54.3%(總例數(shù)219例)，干預后追加率為48.8%(總例數(shù)211例)，追加比例均較低，差異無統(tǒng)計學意義。

表5手術(shù)時長大于3h發(fā)生SSI相關(guān)危險因素單因素及構(gòu)成比比較

Tab.5 Comparison and constituent ratio of SSI related risk factors during the operation time longer than 3 h

因素例數(shù)感染例數(shù)感染率/%χ2P性別0.0240.878 男231229.52 女199189.05年齡4.7630.029 <70歲363297.99 ≥70歲671116.42術(shù)中追加抗菌藥6.4610.110 無2082712.98 有222135.86高血壓0.1220.727 無332309.04 有981010.20糖尿病8.2970.004 無395328.10 有35822.86

3 討論

合理的抗菌藥物預防應用于圍術(shù)期可顯著降低SSI發(fā)生率[9-13]。但在臨床工作中，醫(yī)護人員往往對抗菌藥物的預防使用存在誤解，過度依賴抗菌藥物預防SSI[14-16]。我院于2011年進行第一輪干預，取得了一些成效[6]。但在品種選擇、用藥時機以及術(shù)后療程上還需要進一步規(guī)范。通過第二輪的干預，骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期在上述三方面有了很大改進。

分析了進一步規(guī)范抗菌藥物的預防使用對術(shù)后SSI發(fā)生率的影響，結(jié)果表明，干預后SSI發(fā)生率降低，但與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義。將發(fā)生SSI病例中的相關(guān)危險因素進行了分析、匯總及統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時長>3 h與年齡≥70歲、合并高血壓或糖尿病同樣是SSI發(fā)生的危險因素，且手術(shù)時間>3 h的手術(shù)中，術(shù)中未追加抗菌藥物也是SSI發(fā)生的一大危險因素。

在干預過程中，未將追加抗菌藥物作為干預內(nèi)容，導致干預前后術(shù)中追加抗菌藥物比例均較低，這也可能是影響SSI未能進一步降低的因素[17-18]，此項問題仍需再一輪干預解決。