董云峰 馮青山 楊生源

摘 要：心力衰竭作為一種復(fù)雜的心血管疾病，有著較高的發(fā)病率和致死率，雖說(shuō)藥物治療已取得很大進(jìn)展，但多數(shù)患者的生活質(zhì)量仍然較差。近些年來(lái)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法在治療心力衰竭方面逐漸被大家所重視，它被當(dāng)作是心臟康復(fù)預(yù)防措施中唯一能夠降低發(fā)病率和死亡率同時(shí)改善患者生活質(zhì)量的有效方法。文章就運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療心力衰竭的作用機(jī)制、方法和效果作一闡述，為臨床上制定康復(fù)護(hù)理方案提供一定依據(jù)。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；治療；作用機(jī)制

中圖分類號(hào)：G804.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1487.2018.03.020

心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，無(wú)法將靜脈回心血量排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足，進(jìn)而引起心臟循環(huán)障礙癥。HF并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它是心臟疾病發(fā)展的終末階段，一般來(lái)說(shuō)對(duì)于患者的生活質(zhì)量影響比較大，尤其是隨著年齡的增加[1]。以往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為心血管疾病患者應(yīng)該盡量避免運(yùn)動(dòng)，但隨著近些年運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展的不斷深入，某些疾病治療方法的觀念已慢慢轉(zhuǎn)變。研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)于HF患者在心臟射血、心力儲(chǔ)備、靜脈回流和生活質(zhì)量方面有著顯著療效，而且經(jīng)濟(jì)性顯著，減少了患者的醫(yī)療開(kāi)支，已被認(rèn)為是預(yù)防HF的二級(jí)有效措施。國(guó)外相關(guān)心臟病學(xué)會(huì)也明確提出，對(duì)于所有的穩(wěn)定性HF患者，都可以把運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為心臟康復(fù)治療的一種手段。當(dāng)前大部分臨床指南上都在強(qiáng)調(diào)和推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法在治療HF方面的重要作用，因此研究和探討其作用機(jī)制及相關(guān)方法和效果顯得尤為必要。

1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療HF的作用機(jī)制

1.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)方面

在心力衰竭發(fā)展的過(guò)程中，神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)會(huì)逐漸失去平衡，調(diào)節(jié)作用越來(lái)越弱，使得心肌細(xì)胞受到傷害，病情進(jìn)一步加重，這其中交感神經(jīng)系統(tǒng)所起的作用尤為顯著。一般來(lái)說(shuō)交感神經(jīng)興奮，血漿去甲腎上腺素水平會(huì)升高，同時(shí)血管收縮和心臟后負(fù)荷越來(lái)越大，進(jìn)而導(dǎo)致線粒體和細(xì)胞核變大，心肌變厚，心功能開(kāi)始不足，慢慢的心肌細(xì)胞也會(huì)逐漸凋亡。研究表明，心肌細(xì)胞死亡的原因是因?yàn)槿ゼ啄I上腺素具有毒性作用。Rengo[2]等人發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的HF患者，他們的心率、血漿去甲腎上腺素及死亡率都在降低，而且生活質(zhì)量也在慢慢恢復(fù)。

1.2 體液調(diào)節(jié)方面

體液調(diào)節(jié)和神經(jīng)調(diào)節(jié)相似，在HF發(fā)病的途徑中起重要作用，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的啟動(dòng)。該系統(tǒng)啟動(dòng)后可直接導(dǎo)致血漿血管緊張素Ⅱ增加，進(jìn)而引起心肌肥厚，同時(shí)血管緊張素Ⅱ會(huì)和醛固酮、抗利尿激素等物質(zhì)一起作用于心臟和血管，使得心肌細(xì)胞損傷加重，進(jìn)而影響到心臟的功能。在Coats[3]等人的研究中，我們可以發(fā)現(xiàn)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的HF患者的體內(nèi)，血管緊張素Ⅱ、抗利尿激素和醛固酮兩項(xiàng)指標(biāo)都降低了30%左右。也有研究表明，通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)控血管緊張素Ⅱ受體的表達(dá)，進(jìn)而阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的啟動(dòng)，從而抑制HF的進(jìn)一步發(fā)展。

1.3心臟的收縮和舒張功能

我們知道心臟依靠其收縮和舒張功能來(lái)完成體內(nèi)血液循環(huán)，收縮功能保證了心排出量正常，舒張功能保證了心臟射血時(shí)有足夠的血液儲(chǔ)備。兩者相輔相成，缺一不可，任何一方出現(xiàn)問(wèn)題都有可能導(dǎo)致HF的出現(xiàn)。研究表明，6個(gè)月以上的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，對(duì)于恢復(fù)心臟的收縮功能影響比較大，比如Giannuzzi等人發(fā)現(xiàn)進(jìn)行6個(gè)月以上的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，可使體內(nèi)出現(xiàn)抗心室重構(gòu)效果，黃南清[4]等人也發(fā)現(xiàn)12個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，體內(nèi)的左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高而且左室舒張末容積在逐漸變小。Belardinelli等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的HF患者，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)心房和心室的舒張?jiān)缙诩巴砥诔溆?，?lái)改善心臟的舒張功能。這些現(xiàn)象都表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)在調(diào)節(jié)心臟的收縮和舒張功能方面有著重要作用。

1.4外周適應(yīng)機(jī)制

外周適應(yīng)機(jī)制主要是指外周血管和骨骼肌等方面。因?yàn)樵谂R床上HF的最主要的癥狀是呼吸困難、疲乏以及運(yùn)動(dòng)不耐受等，而這里面的作用機(jī)制就包含中央和外周機(jī)制兩方面，研究表明運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能夠獲得效果的主要作用途徑就是靠外周機(jī)制。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于HF患者，其內(nèi)皮細(xì)胞的損傷往往會(huì)通過(guò)破壞相關(guān)因子的平衡，使體內(nèi)的外周血管收縮，進(jìn)而紊亂血液動(dòng)力系統(tǒng)。而有研究表明，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)可使體內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞死亡大大減少，再有Recchion等人研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法也可使內(nèi)皮細(xì)胞的更新加快，幫助血管內(nèi)皮進(jìn)行修復(fù)，其作用機(jī)制一般是通過(guò)動(dòng)員內(nèi)皮祖細(xì)胞和循環(huán)血管生成細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)的，最后是血液動(dòng)力系統(tǒng)恢復(fù)正常。

在HF患者的骨骼肌方面，其肌肉質(zhì)量和力量都不高，而且有肌肉萎縮現(xiàn)象。研究表明進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的HF患者，其體內(nèi)的骨骼肌毛細(xì)血管密度和線粒體氧化酶的活性都在升高，通過(guò)上述變化可使肌肉當(dāng)中的Ⅰ型肌纖維增多。甄潔等人通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明長(zhǎng)期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在HF大鼠骨骼肌內(nèi)的糖原含量和運(yùn)動(dòng)耐力都會(huì)增加[5]。

1.5炎癥因子與焦慮情緒方面

體內(nèi)的炎癥因子主要在心肌纖維化和心室重塑方面影響者心臟的收縮與舒張功能，從而導(dǎo)致HF的進(jìn)一步發(fā)展，如典型的炎癥因子有腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等。體內(nèi)核因子κB （nuclear factor kappaB，NF-κB）系統(tǒng)主要是依靠炎癥因子的參與而被啟動(dòng)，啟動(dòng)后可通過(guò)炎癥反應(yīng)、心肌損傷等途徑導(dǎo)致心室重塑，引起HF進(jìn)一步加重。Smart[6]等研究表明，HF患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后嗎，體內(nèi)的血漿腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6下降，進(jìn)而使NF-κB 的啟動(dòng)被抑制，使得心臟功能得到改善。

大部分HF患者由于疾病本身的原因，常常容易出現(xiàn)各種焦慮和抑郁等癥狀，這些情緒上的變化可能會(huì)影響到體內(nèi)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，從而加深心功能的損傷。有研究表明適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)會(huì)使HF患者的焦慮和抑郁癥狀得到緩解，同時(shí)也會(huì)使患者的自信心得到提升，幫助其改善其生活質(zhì)量，回歸正常的社會(huì)生活，降低死亡率。

2 心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施方法

運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法具體實(shí)施方法內(nèi)容一般來(lái)說(shuō)包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率等，對(duì)于HF患者而言，制定具體的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案要根據(jù)患者的個(gè)人情況和病人的病情程度而定。制定的方案可以多種多樣，包括運(yùn)動(dòng)形式的不同、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不同和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的不同等。

2.1 運(yùn)動(dòng)前的身體評(píng)估

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前，需要對(duì)HF患者進(jìn)行一系列的基礎(chǔ)測(cè)試，包括心電圖、最大耗氧量、運(yùn)動(dòng)應(yīng)激測(cè)試、心率等等。在當(dāng)前多數(shù)臨床試驗(yàn)中，一般用6分鐘步行試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的測(cè)試，這種方法相比心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，操作方便。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究學(xué)者通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)HF患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)方案分級(jí)，并且嚴(yán)華[7]等人利用此方法對(duì)慢性HF患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，取得了非常好的效果。

2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的形式一般有改善心肺功能的耐力鍛煉、增加患者肌肉體積的阻力鍛煉以及休息和鍛煉相互交叉的間歇性鍛煉。耐力訓(xùn)練當(dāng)中的有氧運(yùn)動(dòng)是最常用的練習(xí)方式之一，其安全可靠，效果明顯。研究表明HF患者通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)的鍛煉，改善了心肺功能，增加了最大攝氧量，而且整個(gè)過(guò)程被認(rèn)為是安全有效的，大部分患者也傾向于選擇這種鍛煉方式。也有研究表明間歇性鍛煉在改善HF患者左心室功能方面有著積極作用。

2.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉時(shí)，首先要確定運(yùn)動(dòng)的靶強(qiáng)度，目前為止有兩種確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，一種是最大攝氧量（VO2max），一種是心率。若以VO2max來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一般會(huì)選取VO2max的40%～85%作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。若以心率來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，則按以下公式計(jì)算：靶心率（次/min）=心率儲(chǔ)備×（60～80）%+靜息心率，（其中心率儲(chǔ)備為最高心率與靜息心率的差值，而最高心率為220-年齡）。當(dāng)然對(duì)于心率儲(chǔ)備功能不良患者，用心率來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的話，可能會(huì)出現(xiàn)誤差，結(jié)果不準(zhǔn)確。

2.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率

對(duì)于HF患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間和頻率，一般根據(jù)美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)給予的安排計(jì)劃：運(yùn)動(dòng)形式選擇步行或騎自行車，每次運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行15分鐘左右的熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度選擇患者VO2max的40%～70%左右即可，每次的運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般20-40分鐘左右，頻率為每周3-5天，運(yùn)動(dòng)后再進(jìn)行5分鐘左右的整理活動(dòng)幫助其恢復(fù)。

當(dāng)前對(duì)于HF患者的具體有氧運(yùn)動(dòng)方案多種多樣，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此建議按三期鍛煉來(lái)進(jìn)行，第一期一定是在有監(jiān)測(cè)的環(huán)境下進(jìn)行的，開(kāi)始的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，待患者適應(yīng)后再逐漸增加；第二期是患者在完成第一期后，重新進(jìn)行身體條件的評(píng)估，再次確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率，需注意的是這個(gè)階段也要在監(jiān)測(cè)環(huán)境下進(jìn)行。第三期是在前兩期成功完成后而且無(wú)任何不正常事情發(fā)生的前提下進(jìn)行的，此階段可在無(wú)監(jiān)測(cè)的環(huán)境下進(jìn)行如家庭，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)行定期訪問(wèn)。

3 心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的治療效果

3.1提高患者運(yùn)動(dòng)耐量

不論是何種治療HF的運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，都可以通過(guò)相關(guān)作用機(jī)制如神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、心功能調(diào)節(jié)及外周機(jī)制等，來(lái)提高患者的最大攝氧量和增強(qiáng)其心肺功能。大量實(shí)驗(yàn)表明通過(guò)不同的運(yùn)動(dòng)形式、不同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及不同的運(yùn)動(dòng)時(shí)間的鍛煉，最后患者體內(nèi)的VO2max都有12%～31%的增加幅度，而且檢查其心肺功能發(fā)現(xiàn)有了明顯改善。

3.2改善生活質(zhì)量、降低病死率

雖說(shuō)生活質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，或者定義不一樣，但是大多數(shù)實(shí)驗(yàn)已表明，利用運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療HF，確實(shí)可以改善患者的生活質(zhì)量。Giannuzzi等通過(guò)對(duì)90例HF患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)耐量的提高而使得生活質(zhì)量也得到了改善。Flynn[8]等通過(guò)對(duì)2331名HF患者在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行3次/周，總共3個(gè)月的康復(fù)鍛煉，然后回家自主活動(dòng)，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的整體生活質(zhì)量較對(duì)照組有明顯提高。Belardinelli等通過(guò)對(duì)110例HF患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有人監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)治療組的患者較對(duì)照組再入院率降低了19%，病死率降低了42%，因此可以看出運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)于HF患者的預(yù)后工作有明顯的改善。但也有人發(fā)現(xiàn)在家進(jìn)行自主鍛煉康復(fù)的患者，和對(duì)照組相比無(wú)明顯變化，這可能與患者的積極性和自制力有關(guān)。

4結(jié)論

綜上所述，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法是目前臨床上治療心力衰竭的一種安全經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，它能明顯改善患者的心肺功能和生活質(zhì)量，同時(shí)也使得患者的再入院率和病死率降低，是值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用的。此外，鑒于我國(guó)心臟康復(fù)工作起步較晚，相關(guān)康復(fù)專業(yè)人才缺乏，康復(fù)知識(shí)了解不充分，大力普及和推廣康復(fù)方面的工作也顯得尤為重要。

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