王 文， 陶 佳， 李 剛， 趙 梅， 劉文淼， 賈 偉

由于抗菌藥物的廣泛使用，細菌的耐藥性日趨嚴重，且存在地域性差異。及時全面地了解本地區(qū)臨床常見病原菌的分布和細菌耐藥譜的組成，對指導臨床合理使用抗菌藥物、控制醫(yī)院感染有積極的作用?，F(xiàn)將 2017 年寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集本院2017年1月1日－12月31日臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株（凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌為血液和其他無菌體液分離株）。

1.1.2 培養(yǎng)基及藥敏紙片 藥敏試驗采用Mueller-Hinton 瓊脂，肺炎鏈球菌及β鏈球菌采用哥倫比亞血瓊脂，流感嗜血桿菌采用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）。上述培養(yǎng)基均為法國生物梅里埃公司商品?？咕幬锛埰瑸橛?OXOID 公司商品。頭孢硝噻吩紙片、E試驗條為法國生物梅里埃公司商 品。

1.1.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎鏈球菌 ATCC 49619 和流感嗜血桿菌 ATCC 49247，均購自上海漢尼生物技術有限公司。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照 2017 年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗方法進行[1]，葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌采用自動化儀器法，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌（青霉素、頭孢曲松用E試驗法）、β溶血鏈球菌（青霉素、氨芐西林用E試驗法）及儀器法折點不覆蓋的藥物用紙片擴散法。

1.2.2 判斷標準 參照 2017 年 CLSI 文件標準[1]。替加環(huán)素對葡萄球菌的判斷標準按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準[2]，對鮑曼不動桿菌的判斷標準參考文獻 [3]。

1.2.3 β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內酰胺酶。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 經苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm 的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素 E試驗條測定其最低抑菌濃度（MIC），腦膜炎分離株和非腦膜炎分離株分別按CLSI 2017年標準判定為青霉素敏感、中介或耐藥株（PSSP、PISP 或 PRSP）。

1.2.5 耐萬古霉素腸球菌檢測 經萬古霉素紙片法或自動化儀器法測定結果為不敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧 E試驗條測定MIC值。

1.2.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6 軟件。

1.2.7 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者[4]。

2 結果

2.1 細菌分布

2017年我院共分離細菌9 122株，其中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占26.0%（2 375/9 122）和74.0%（6 747/9 122）。門診和住院患者中分離的菌株分別為1.8%和98.2%?？偡蛛x細菌中，腸桿菌科細菌占43.9%（4 009/9 122），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占23.7%（2 164/9 122）。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌的分離率最高，為9.1%（831/9 122），其次為腸球菌屬、肺炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和溶血鏈球菌。革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌占前3位。細菌的分布見表1。

表1 9 122株細菌的分布Table 1 The distribution of 9 122 strains of bacterial isolates in 2017

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為30.3%（252/831），凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率為87.4%（125/143）。未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。對大多氨基糖苷類、大環(huán)內酯類和氟喹諾酮類等抗菌藥物，MRSA和MRCNS的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS），但是MRCNS對紅霉素的耐藥率（67.2%）低于MSCNS（73.1%）。對甲氧芐啶-磺胺甲唑，MRSA的耐藥率（3.2%）低于MSSA（18.7%），而MRCNS的耐藥率（70.4%）明顯高于MSCNS（39.1%）。見表2。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 730株腸球菌屬中，屎腸球菌最多（432株），占59.2%；其次為糞腸球菌（215株），占29.5%；其他腸球菌（83株），占11.3%。屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺之外的抗菌藥物耐藥率均在50%以上，多數(shù)在80%左右。除紅霉素外，糞腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較低，在40%以下。屎腸球菌中2株對萬古霉素耐藥，1株對利奈唑胺中介，糞腸球菌對利奈唑胺耐藥和中介分別為1株和4株（對萬古霉素和利奈唑胺不敏感的菌株均通過E試驗法復核）。見表3。

2.2.3 鏈球菌 肺炎鏈球菌中，兒童組和成人組分別為38.8%（90/232）和61.2%（142/232）。9株為腦膜炎分離株，其中7株為PRSP，2株為PSSP；223株為非腦膜炎分離株，其中2株為PRSP，1株為PISP，220株為PSSP。肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類的耐藥率較高，成人組和兒童組均＞95%，對左氧氟沙星較敏感。兒童組對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率高于成人組（91.0%對76.2%）。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。共分離β溶血鏈球菌130株，其中A組77株，占59.2%，B組38株，占29.2%，其他15株，占11.5%。β溶血鏈球菌對紅霉素和克林霉素耐藥率較高，其中B組鏈球菌對兩藥的耐藥率在70%以上。除B組鏈球菌外，其他鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率較低。未見對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。見表4。

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中ESBL的檢出率分別為62.9%、37.0%。大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均在60%左右。腸桿菌科細菌對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦較敏感，耐藥率均＜10%。見表5。

表4 鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表5 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enrerobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表5 （續(xù)）Table 5（continued）（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2 164株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中不動桿菌屬占比最高，為45.4%（983/2 164），其中922株為鮑曼不動桿菌。該菌對亞胺培南的耐藥率為82.4%，對其他大多抗菌藥物的耐藥率也較高，均在50%以上。908株銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為18.0%，氨曲南為51.7%，對其他抗菌藥物的耐藥率在15%以下。250株嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星3種抗菌藥物耐藥率＜10%。見表6。

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 279株嗜血桿菌屬中，258株為流感嗜血桿菌，其中兒童組72株（27.9%），成人組186株（72.1%）。β內酰胺酶檢測總陽性率為25.2%（65/258），兒童組和成人組分別為31.9%（23/72）、22.6%（42/186）。對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均較高，成人和兒童分別為74.6%和59.1%。見表7。

2.3.4 碳青霉烯類耐藥菌株 碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌（CR-ECO）、肺炎克雷伯菌（CR-KPN）、鮑曼不動桿菌（CR-ABA）、銅綠假單胞菌（CR-PAE）的檢出率分別為1.6%（30/1 883）、5.1%（64/1 253）、82.4%（760/922）、18.0%（163/908）。碳青霉烯類耐藥菌株對大部分抗菌藥物耐藥率很高，達90%以上，但對替加環(huán)素的耐藥率CR-ECO、CR-KPN和CR-ABA分別為3.3%、8.6%和23.0%。

表7 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of H. in fl uenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

2017年我院共分離細菌9 122株。與寧夏地區(qū)數(shù)據(jù)相比，呼吸道標本比例有所降低（39.1%與51.8%），分泌物標本比例升高（15.2%與13.7%）。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的分離率分別由第4、第5位升高至第3位、第4位，金黃色葡萄球菌的分離率由第3位降為第5位[5]。與2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌的分離率均較高[6]。

MRSA發(fā)生率為30.3%，MRCNS發(fā)生率為87.4%，與2015年寧夏地區(qū)數(shù)據(jù)（分別為38.6%和77.3%）相比，MRSA檢出率降低，而MRCNS的檢出率升高。MRSA流行傳播的重要因素為醫(yī)院環(huán)境的定值，分離率的下降可能與醫(yī)院主動篩查MRSA、對MRSA定植或感染的患者進行接觸隔離、強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生等干預措施有關[7]。MRSA主要分布于燒傷科（26.3%）、骨科（12.7%）和神經外科（11.2%），標本來源主要以傷口膿液標本（42.2%）和痰標本（32.7%）為主。MRCNS主要來自急診科（16.8%）和ICU（12.8%），以導管尖端（32.0%）和血標本（25.6%）為主。 我院尚未檢出萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚表面定植菌群，操作不當會導致標本污染，因此須加強血培養(yǎng)的送檢，結合臨床癥狀來確認此菌臨床意義[8]。

腸球菌屬中檢出2株萬古霉素耐藥屎腸球菌，檢出率為0.5%，有文獻報道，腸球菌萬古霉素耐藥基因可以在菌種間水平傳播，很容易將其傳給金黃色葡萄球菌而導致耐藥株的出現(xiàn)[9]。盡管本院萬古霉素耐藥腸球菌分離率不高，也應加以重視。對青霉素、氨芐西林、高濃度慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、呋喃妥因而言，屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌（P＜0.05）。

本組資料顯示CR-ECO的檢出率＜5%，與全國同期CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網報道的數(shù)據(jù)[6]相差不大；CR-KPN的檢出率為5.1%，較同期報道的檢出率為低（15.4%）；與本地區(qū)2015年數(shù)據(jù)[5]相比，二者均呈上升趨勢。本院CRE主要集中在肝膽外科、急診科、神經外科、燒傷科、ICU等科室，CR-ABA和CR-PAE主要分離自神經外科、ICU和急診科，可能與患者接受侵襲性診療、免疫狀態(tài)差、住院時間長以及長期使用廣譜抗菌藥物有關。碳青霉烯類耐藥菌株一般不在健康人群中傳播，使用靜脈插管、呼吸機和導尿管的患者均為感染的高危人群[10]。產碳青霉烯酶是革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥的主要機制。CRE的醫(yī)院感染多由A類酶（KPC酶）引起，而產B類酶（NDM）和D類酶（OXA酶）菌株主要造成醫(yī)院和社區(qū)感染[11]。CR-ABA的耐藥主要是由于產B類酶（金屬酶）和D類酶（苯唑西林酶）[12]。碳青霉烯類耐藥菌株尤其腸桿菌科細菌的迅速蔓延已經成為臨床面臨的嚴峻挑戰(zhàn)[13]，須引起足夠重視。

綜上所述，抗菌藥物不合理使用產生的廣泛選擇性壓力導致細菌耐藥性的發(fā)生發(fā)展。為有效地防止細菌耐藥的發(fā)生和傳播，阻止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，須進一步提升微生物檢測的能力，加強抗菌藥物的管理，同時做好細菌耐藥監(jiān)測工作。