李曉君， 譚俊青， 潘慧娟， 李藹文， 王康椿

缺血性腦卒中（即腦梗死）為最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%以上[1]。大量腦梗死患者需要長期康復(fù)治療。住院時間長，平均年齡大，意識障礙，氣管插管等侵襲性操作率高，這些都是患者繼發(fā)肺部感染和血流感染的高危因素，一旦血流感染后多預(yù)后不良，因其進展迅速、病死率高，早期診斷及早期合理治療可顯著提高患者的生存率[2]。為給腦梗死并有感染的臨床實踐工作提供參考，本研究收集了2015－2017年廣東省第二中醫(yī)院腦梗死恢復(fù)期血液培養(yǎng)臨床分離病原菌分布及藥敏情況，將相關(guān)結(jié)果報道如 下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月－2017年12月血培養(yǎng)分離的1 225株非重復(fù)菌株，按其來源分為腦梗組（腦梗死恢復(fù)期血培養(yǎng)陽性患者）和非腦梗組（除腦梗死恢復(fù)期以外的所有血培養(yǎng)陽性的患者），其中腦梗組192株，非腦梗組1 033株。

1.2 檢測方法

血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。陽性標(biāo)本經(jīng)轉(zhuǎn)種分純后，一般細菌使用VITEK 2-Compact進行鑒定及藥敏試驗；真菌采用念珠菌顯色平皿及ATB FUNGUS3真菌鑒定卡進行鑒定，藥敏試驗采用API 20C AUX微量稀釋法進行真菌MIC的測定，藥敏結(jié)果判斷參考試劑盒說明書。同一患者同一菌株作1次計算。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、白念珠菌ATCC 90028，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.3 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗組與非腦梗組的血培養(yǎng)陽性率

2015－2017年共收到非重復(fù)血液培養(yǎng)8 954例，陽性1 225例，陽性率13.7%；其中腦梗組患者血培養(yǎng)標(biāo)本670份，192份陽性，陽性率28.7%；非腦梗組血培養(yǎng)標(biāo)本8 284份，陽性1 033份，陽性率12.5%；腦梗組血培養(yǎng)陽性率明顯高于非腦梗組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 病原菌分布

兩組革蘭陽性菌分離菌種的構(gòu)成相同，依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌，但腦梗組的革蘭陽性菌占分離菌的37.0%，低于非腦梗組的44.5%。革蘭陰性菌的分布，腦梗組為59.9%（115/192），高于非腦梗組的48.8%（504/1 033），分離菌種大致相同，前4位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌在兩組的構(gòu)成比有差別。真菌分離株非腦梗組高于腦梗組。主要病原菌及構(gòu)成見表1。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥率

兩組葡萄球菌屬均未檢出萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥株。腦梗組金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）的檢出率分別為76.5%（13/17）和97.7%（43/44）均高于非腦梗組的65.1%（97/149）和80.9%（186/230）；腦梗組中MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑、慶大霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率高于非腦梗組，腦梗組中MRCNS對利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素的耐藥率高于非腦梗組。兩組腸球菌屬除萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素外對其他受試抗菌藥物的耐藥率高；腦梗組未檢出萬古霉素耐藥腸球菌（VRE），非腦梗組VRE為8.3%（4/48）；高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）的檢出率兩組相同，均為100%。見表2，表3。

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥率

兩組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿米卡星、頭孢替坦、亞胺培南均較為敏感，敏感率≥79.8%，對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林-舒巴坦的敏感率＜50%；腦梗組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的檢出率分別為54.1%（20 / 37）和46.2%（12 / 26），與非腦梗組的51.7%（104 / 201）和41.7%（35 / 84）相近；腦梗組銅綠假單胞菌對亞胺培南、頭孢他啶、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的敏感率顯著高于非腦梗組。見表4。

表1 2015－2017年1 225株血培養(yǎng)分離菌的分布Table 1 Distribution of 1 225 strains isolated from blood culture from 2015 to 2017[ n（%）]

表2 腦梗組主要革蘭陽性菌的敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of major gram-positive bacterial strains isolated from blood in the patients with cerebral infarction（%）

3 討論

近年來，隨著患腦梗死人群規(guī)模的不斷增加以及患者住院時間的不斷延長，相關(guān)的臨床感染

（住院患者發(fā)生的醫(yī)院感染）情況也日益嚴(yán)峻，感染是影響腦梗死患者預(yù)后的重要因素，常是致死的原因[3]。血流感染是所有感染中預(yù)后最差的情況之一，血流感染后及時有效的經(jīng)驗性治療并根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果針對治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究中，非腦梗組血培養(yǎng)陽性率12.5%，高于國內(nèi)外報道[4-7]；腦梗組血培養(yǎng)陽性率28.7%，顯著高于非腦梗組；裘麗紅等[8]統(tǒng)計老年缺血性腦血管病患者的臨床特點分析顯示，腦梗死患者有高致殘率特點，需長期康復(fù)治療，而且常合并糖尿病、高脂血癥、高血壓等慢性??；本研究中腦梗組患者年齡42～99歲，平均年齡75.4歲，年齡偏大，康復(fù)治療期住院時間長，長期應(yīng)用抗菌藥物，留置導(dǎo)尿管等侵襲性操作增加，這些都是血流感染的危險因素，可能是造成腦梗死恢復(fù)期患者血培養(yǎng)陽性率比其他患者明顯增高的主要原 因。

表3 非腦梗組主要革蘭陽性菌的敏感率和耐藥率Table 3 Susceptibility of major gram-positive bacterial strains isolated from blood in the patients without cerebral infarction（%）

表4 主要革蘭陰性菌的敏感率和耐藥率Table 4 Susceptibility of major gram-negative bacterial strains isolated from blood to antimicrobial agents（%）

本研究中，革蘭陽性菌腦梗組為37.0%，低于非腦梗組的44.5%；顯著低于CHINET監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計2012年血培養(yǎng)分離革蘭陽性菌的56.0%[4]，而近年來CHINET監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)也顯示[4-6]，血培養(yǎng)分離菌中革蘭陽性菌的比率呈下降趨勢。本次分離的革蘭陽性菌中兩組菌株前3位都是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌屬，與CHINET監(jiān)測網(wǎng)及相關(guān)文獻報道的2010－2015年分布相似[4-6，9-11]。藥敏結(jié)果顯示，兩組葡萄球菌對測試藥物的敏感率總體情況相似；對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感率都＞99%；對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素、苯唑西林、青霉素、克林霉素等藥物的耐藥率都較高，對青霉素總體耐藥率超過90%。腦梗組MRSA和MRCNS的檢出率均高于非腦梗組， 其中腦梗組MRCNS株的比例最高為97.7%，兩組MRSA和MRCNS檢出情況都高于相關(guān)文獻報道[9-11]，但低于CHINET監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，可能與不同地區(qū)不同年份有關(guān)。腸球菌屬占革蘭陽性菌的第3位，非腦梗組VRE為8.3%以及HLAR的耐藥率都高于文獻報道[9-11]，可能與腸球菌治療可使用藥物少，且耐藥率大部分高于70%，進而過度使用萬古霉素有關(guān)。

本次分離的革蘭陰性菌占腦梗組分離菌的59.9%，高于非腦梗組的48.8%，兩組分離的革蘭陰性桿菌前4位均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，與文獻報道相同[9-11]，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌在兩組的比例有差別。分離前2位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌都屬于腸桿菌屬，藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示兩種菌在兩組的藥物敏感率相近，對亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦、阿米卡星等藥物的敏感率＞80%，可作為經(jīng)驗性用藥選擇；氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林-舒巴坦的耐藥率＞60%，不宜作為經(jīng)驗性用藥，需結(jié)合具體藥敏結(jié)果應(yīng)用。非腦梗組對亞胺培南、厄他培南、頭孢吡肟等藥物的耐藥率高于腦梗組，與革蘭陽性菌兩組測試藥物的藥敏情況相反，可能與革蘭陽性菌主要構(gòu)成為凝固酶陰性葡萄球菌，且甲氧西林耐藥率高有一定關(guān)系。腦梗組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株檢出率分別為54.1%和46.2%，與非腦梗組的51.7%和41.7%接近，產(chǎn)ESBL是2種菌產(chǎn)生耐藥的主要機制；對于產(chǎn)ESBL菌株的治療主要應(yīng)用碳青霉烯類藥物；本次統(tǒng)計顯示腦梗組的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及非腦梗組的大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥率不超過5%，而非腦梗組肺炎克雷伯菌對厄他培南耐藥率為20.2%，可能與近年來一般患者也大量使用碳青霉烯類藥物有關(guān)。有文獻報道，近10年來臨床分離克雷伯菌屬細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率有大幅度增加[12]。腦梗組銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率（阿米卡星除外）低于非腦梗組，其中差異最大者為該菌對亞胺培南的耐藥率，腦梗組無亞胺培南的耐藥株，但非腦梗組對亞胺培南的耐藥率可高達33.0%，銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率整體較低，對大多測試抗菌藥物的耐藥率＜30%，與相關(guān)文獻報道類似[4-6，9-11]。

綜上，腦梗死恢復(fù)期患者的血培養(yǎng)陽性率顯著高于同期非腦梗死患者血培養(yǎng)陽性率，分離菌種的分布差別不大，但腦梗組對測試藥物的敏感率與非腦梗組及CHINET監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計結(jié)果有不同程度的差異，腦梗死恢復(fù)期患者血培養(yǎng)分離的革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦、阿米卡星等藥物敏感率高；分離菌中葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感率較高。在臨床工作中對腦梗死恢復(fù)期患者血流感染的用藥應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，結(jié)合藥敏結(jié)果選擇使用抗菌藥物，避免抗菌藥物的不當(dāng)使用。