張秋 曹永茂 華清泉

1 武漢市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科(武漢430022)； 2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

人工耳蝸已成為目前重度和/或極重度感音神經(jīng)性聾患者聽覺補(bǔ)償?shù)氖滓委熯x擇[1]。對(duì)人工耳蝸植入術(shù)后患者進(jìn)行聽覺能力及言語(yǔ)能力的測(cè)試，評(píng)估其聽覺及言語(yǔ)能力的康復(fù)效果尤為重要[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)人工耳蝸植入效果評(píng)估方法的研究，特別是對(duì)兒童人工耳蝸植入后效果的評(píng)估尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究以人工耳蝸植入后不同康復(fù)時(shí)間的語(yǔ)前聾兒童為研究對(duì)象，在前期研究[3]的基礎(chǔ)上，采用已建立的人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系[3]對(duì)其植入效果進(jìn)行評(píng)估，檢驗(yàn)該目標(biāo)因素評(píng)估體系的信度與效度。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 以在武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行人工耳蝸植入的45例語(yǔ)前聾患兒為研究對(duì)象，其中男28例，女17例；年齡1.2～19歲，平均5.2±2.8歲。均為雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾，無(wú)先天性內(nèi)耳或顱腦發(fā)育畸形，均植入澳大利亞Nucleus24CS型人工耳蝸，并于術(shù)后一個(gè)月開機(jī)調(diào)試。

1.2聽覺及言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)估方法 于術(shù)后6個(gè)月采用所建立的人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系[3]的二級(jí)指標(biāo)(表1)轉(zhuǎn)化為相對(duì)應(yīng)的評(píng)估材料，對(duì)所有對(duì)象分別進(jìn)行聽覺及言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)估。評(píng)估人員均接受培訓(xùn)，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及方法進(jìn)行測(cè)試[4]。

表1 人工耳蝸植入后績(jī)效評(píng)估體系二級(jí)指標(biāo)，三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)及測(cè)試材料[3]

注：一級(jí)指標(biāo)為植入效果

兒童家長(zhǎng)互動(dòng)觀察則依據(jù)諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等[6]提出的聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)進(jìn)行評(píng)估，CAP將患兒的聽覺能力分為1～8級(jí)，由家長(zhǎng)根據(jù)兒童對(duì)外界所有聲音(環(huán)境聲和言語(yǔ)聲)的行為反應(yīng)程度對(duì)其進(jìn)行直觀的分級(jí)評(píng)估，分級(jí)越高表明康復(fù)效果越好。

1.2.2言語(yǔ)能力評(píng)估 采用孫喜斌等[5]編制的聽力障礙兒童聽覺、語(yǔ)言能力評(píng)估詞表進(jìn)行單音節(jié)詞識(shí)別、雙音節(jié)詞識(shí)別、短句識(shí)別、選擇性聽取測(cè)試。用聽聲復(fù)述的方式判定患兒的語(yǔ)言能力，測(cè)試結(jié)果計(jì)算同上述公式。

依據(jù)諾丁漢大學(xué)Nikolopoulos等[7]提出的言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibility rating，SIR)進(jìn)行兒童家長(zhǎng)互動(dòng)觀察。SIR將患兒的言語(yǔ)可懂度分為1～5級(jí)，由家長(zhǎng)根據(jù)兒童自發(fā)言語(yǔ)可被理解的程度對(duì)其進(jìn)行直觀的分級(jí)評(píng)估，分級(jí)越高表明康復(fù)效果越好。

1.2.3交流能力及智力評(píng)估 同時(shí)由患兒家屬、測(cè)試者采用CAP根據(jù)患兒對(duì)外界聲音的反應(yīng)程度進(jìn)行其交流能力分級(jí)評(píng)估。

采用嬰幼兒智力發(fā)育量表(CDCC)[8]進(jìn)行智能發(fā)育水平評(píng)估，智力正常的聽障患兒得分為1，智力不正常患兒得分為0。

1.3績(jī)效指標(biāo)值的計(jì)算與標(biāo)化、績(jī)效指數(shù)的計(jì)算 上述評(píng)估方法所獲得的原始數(shù)據(jù)通過(guò)整理與分析，計(jì)算出人工耳蝸植入后三級(jí)指標(biāo)的績(jī)效指標(biāo)值。采用最大值法對(duì)指標(biāo)值進(jìn)行標(biāo)化，即將人工耳蝸植入后績(jī)效指標(biāo)值作為分子，績(jī)效指標(biāo)的最高值作為分母，兩者之比為績(jī)效指標(biāo)標(biāo)化值，從而消除各績(jī)效指標(biāo)的量綱影響。在此基礎(chǔ)上，考慮指標(biāo)的權(quán)重，計(jì)算得出績(jī)效指標(biāo)權(quán)重的乘積，即為績(jī)效指數(shù)。

1.4人工耳蝸植入后績(jī)效評(píng)估體系信度與效度分析

1.4.1信度分析 本研究采用內(nèi)部一致性信度和折半信度來(lái)反映人工耳蝸植入后目標(biāo)因素指標(biāo)體系的信度。內(nèi)部一致性信度即為克朗巴赫α系數(shù)，α系數(shù)大于0.8，表示內(nèi)部一致性極好，α系數(shù)在0.6～0.8之間表示一致性較好，而小于0.6提示內(nèi)部一致性較差[8]。

1.4.2效度分析 本研究采用表面效度和結(jié)構(gòu)效度來(lái)反映人工耳蝸植入后目標(biāo)因素指標(biāo)體系的效度。前期研究[3]已證實(shí)指標(biāo)體系符合專家的共識(shí)和公眾的認(rèn)同，說(shuō)明其表面效度較好，故本研究?jī)H對(duì)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)；結(jié)構(gòu)效度通過(guò)因子分析的方法來(lái)檢驗(yàn)該指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)是否與理論構(gòu)想相符合。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。執(zhí)行Scale-Reliability Analysis命令，選擇α模型對(duì)二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)賦權(quán)分進(jìn)行分析。智力評(píng)估時(shí)智力正常的聽障患兒得分為1，智力不正?；純旱梅譃?。本研究所納入的研究對(duì)象均為智力正常的聽障兒童，故進(jìn)行因子分析時(shí)，智力指標(biāo)方差為0，不考慮智力指標(biāo)進(jìn)行因子分析。因子模型適用性經(jīng) KMO法(Kaiser-Mey-er Olkin measure) 檢驗(yàn)，KMO系數(shù)0.7以上說(shuō)明數(shù)據(jù)適合做因子分析[9]。采用主成份分析結(jié)合最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子分析并提取因子。

2 結(jié)果

2.1人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系三級(jí)指標(biāo)評(píng)估

2.1.1聽覺能力評(píng)估 45例語(yǔ)前聾患兒聲調(diào)識(shí)別能力為48%～100%，語(yǔ)音識(shí)別的范圍為58%～100%，自然環(huán)境聲識(shí)別能力為35%～100%。45例患兒中家長(zhǎng)互動(dòng)觀察結(jié)果CAP分級(jí)為3級(jí)的患兒3例，5級(jí)7例，6級(jí)5例，7級(jí)15例，8級(jí)15例。

2.1.2言語(yǔ)能力評(píng)估 45例患兒中單音節(jié)詞識(shí)別為42%～100%，雙音節(jié)詞識(shí)別得分40%～100%，短句識(shí)別得分5%～100%，選擇性聽取得分為0～100%；45例患兒中主題對(duì)話為一級(jí)的7例，二級(jí)21例，三級(jí)14例，四級(jí)3例；兒童與家長(zhǎng)的互動(dòng)觀察SIR分級(jí)顯示2級(jí)7例，3級(jí)21例，4級(jí)14例，5級(jí)3例。

2.1.3交流能力及智力評(píng)估 45例患兒中CAP分級(jí)為3級(jí)的4例，5級(jí)7例，6級(jí)7例，7級(jí)14例，8級(jí)13例。本研究納入的研究對(duì)象為智力正常的語(yǔ)前聾患兒，故45例聾兒該項(xiàng)指標(biāo)得分均為1。

2.2人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系信度評(píng)價(jià) 根據(jù)上述人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系三級(jí)指標(biāo)的評(píng)估結(jié)果，分別計(jì)算出二、三級(jí)指標(biāo)克朗巴赫a系數(shù)、折半信度(表2)。

表2 人工耳蝸植入后績(jī)效評(píng)估體系信度評(píng)價(jià)

2.3人工耳蝸植入后目標(biāo)因素評(píng)估體系效度評(píng)價(jià)

根據(jù)人工耳蝸植入后績(jī)效評(píng)估體系三級(jí)指標(biāo)的評(píng)估結(jié)果，提取公共因子2個(gè)(因子1表示聽覺能力評(píng)估，因子2表示語(yǔ)言能力評(píng)估)，可以解釋總變異的76.902%(表3)，大于0.7，適合做因子分析。經(jīng)旋轉(zhuǎn)后主成份矩陣如表4所示，因子1主要受A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7、A8、A11的影響，因子2主要受A9、A10的影響。

表3 相關(guān)矩陣的特征值

表4 因子載荷矩陣(經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn))

3 討論

人工耳蝸植入是重度和(或)極重度感音神經(jīng)性聾有效的聽覺補(bǔ)償方法[10]，全球已超過(guò)30萬(wàn)耳聾患者因其受益[11]。國(guó)內(nèi)研究者曾就人工耳蝸植入后康復(fù)效果及其評(píng)估進(jìn)行過(guò)一系列研究[12～14]，曹永茂等[3]采用國(guó)際公認(rèn)的Delphi法以問(wèn)卷調(diào)查的形式，建立了漢語(yǔ)版人工耳蝸植入后效果評(píng)估體系，該體系選定聽覺能力、言語(yǔ)能力、交流能力、智力為目標(biāo)效果，專家們達(dá)成了人工耳蝸植入后需要評(píng)估的目標(biāo)因素的共識(shí)，且言語(yǔ)能力評(píng)估的權(quán)重系數(shù)最高。本研究在前期研究基礎(chǔ)上對(duì)該評(píng)估體系的信度與效度進(jìn)行檢驗(yàn)，以明確該體系是否具有推廣價(jià)值。

信度是指對(duì)同一研究對(duì)象采用相同的工具(如問(wèn)卷或量表)所得結(jié)果的一致程度。常用的信度評(píng)價(jià)指標(biāo)有重測(cè)信度、復(fù)本信度、折半信度和內(nèi)部一致性信度[15]。重測(cè)信度指同一批被訪問(wèn)者采用相同的量表前后測(cè)試兩次，評(píng)價(jià)兩次測(cè)量的相關(guān)性，一般要求達(dá)0.7以上。復(fù)本信度是同一批被訪問(wèn)者一次填寫兩份等效問(wèn)卷，計(jì)算所測(cè)定的兩個(gè)結(jié)果的相關(guān)系數(shù)。折半信度是將量表的調(diào)查項(xiàng)目分為兩半，兩者之間的相關(guān)系數(shù)，也屬于內(nèi)部一致性系數(shù)。內(nèi)部一致性信度是折半信度的推廣，也是當(dāng)前較流行的評(píng)價(jià)信度的指標(biāo)，即克朗巴赫α系數(shù)。α系數(shù)大于0.8，表示內(nèi)部一致性極好，α系數(shù)在0.6～0.8之間表示較好，而小于0.6提示內(nèi)部一致性較差[8]。根據(jù)上述方法的特點(diǎn)，本研究采用克朗巴赫α系數(shù)和折半信度來(lái)進(jìn)行信度檢驗(yàn)。從二、三級(jí)指標(biāo)的克朗巴赫α系數(shù)和折半信度來(lái)看，均大于0.6，表明該人工耳蝸術(shù)后績(jī)效評(píng)估體系具有較好的信度。

效度是指測(cè)量工具(如問(wèn)卷或量表)所測(cè)得的測(cè)量結(jié)果與目標(biāo)真實(shí)值的偏差大小，常用的效度評(píng)價(jià)指標(biāo)有表面效度、內(nèi)容效度、標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度和結(jié)構(gòu)效度。由于國(guó)內(nèi)缺乏針對(duì)聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果明確的評(píng)估策略，沒(méi)有形成統(tǒng)一的模式，因而，本研究采用表面效度和結(jié)構(gòu)效度對(duì)該評(píng)估體系進(jìn)行效度評(píng)價(jià)。前期研究[3]已證實(shí)該指標(biāo)體系符合專家的共識(shí)和公眾的認(rèn)同，說(shuō)明其表面效度較好；結(jié)構(gòu)效度通過(guò)因子分析的方法來(lái)檢驗(yàn)該指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)是否與理論構(gòu)想相符合，從文中因子分析結(jié)果看，因子1可以看做是聽覺能力的評(píng)估，因子2可以看做是語(yǔ)言能力的評(píng)估；提示該體系學(xué)主要與聽覺和言語(yǔ)能力評(píng)估二大指標(biāo)相關(guān)，此結(jié)果與預(yù)設(shè)的4大指標(biāo)(聽力、言語(yǔ)、交流和智力)有差異，究其原因，孫喜斌[5]將聲調(diào)、語(yǔ)音識(shí)別(聲母、韻母)、自然環(huán)境聲識(shí)別、單音節(jié)、雙音節(jié)識(shí)別、短句識(shí)別、選擇性聽取(A1、A2、A3、A5、A6、A7、A8)歸類為聽覺功能評(píng)估，而該體系中聽覺能力評(píng)估中的兒童家長(zhǎng)互動(dòng)觀察(A4)和聽覺行為分級(jí)(A11)也是反映聾兒的聽覺能力，從而印證了代表聽覺能力的因子1主要受A1、A2、A3、A4、A5、A6、A7、A8、A11指標(biāo)的影響；主題對(duì)話(A9)被歸為語(yǔ)言能力的評(píng)估[5]，而本體系中言語(yǔ)能力評(píng)估中的兒童家長(zhǎng)互動(dòng)觀察(A10)是采用言語(yǔ)可懂度分級(jí)(SIR)進(jìn)行評(píng)估，這表明代表言語(yǔ)能力的因子2主要受A9、A10指標(biāo)的影響。由上述分析可知，雖然該評(píng)估體系的結(jié)構(gòu)與理論設(shè)想不一致，但經(jīng)過(guò)上述論證，可認(rèn)為該體系有一定的專業(yè)合理性。

綜上所述，所建立的人工耳蝸術(shù)后目標(biāo)因素評(píng)估體系有較好的信度和效度，本研究驗(yàn)證了該體系具有可靠性和可行性，但由于受觀察時(shí)間限制，觀察的病例數(shù)有限，且選取的研究對(duì)象均為智力正常的聾兒，無(wú)法判斷聽障兒童與正常兒童在聽覺言語(yǔ)之間的差距，進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)時(shí)可能存在偏倚，結(jié)果具有一定的局限性，因此，尚有待擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)術(shù)后觀察時(shí)間，以使該評(píng)估體系用于人工耳蝸植入后聽覺言語(yǔ)康復(fù)效果評(píng)估進(jìn)一步完善。