余 梁 周麗芬 徐婷婷 含 笑 張 劉 王國亮 胡茂能

塵肺病又稱肺塵埃沉著癥，是在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。其診斷要依據(jù)粉塵接觸史、現(xiàn)場勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，以合格的X線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考動(dòng)態(tài)觀察及流行病學(xué)調(diào)查資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病的診斷和分期[1]。2015年職業(yè)性塵肺病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)增加了數(shù)字X射線攝影(digital radiography,DR)作為其診斷方法之一[2]。本研究通過對(duì)27例塵肺病患者及5例粉塵作業(yè)觀察患者的數(shù)字X線攝影聯(lián)合雙能量減影(dual energy subtraction,DES)胸片與高千伏胸片進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討DR聯(lián)合DES技術(shù)在塵肺病檢查及診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為塵肺病全數(shù)字化標(biāo)準(zhǔn)片的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月1日至2018年1月10日經(jīng)合肥市職業(yè)病防治院收治的27例塵肺病患者及5例粉塵作業(yè)觀察患者為研究對(duì)象。其中，男性30例，女性2例；年齡28～85歲，平均(54.68±16.13)歲；電焊工塵肺12例，棉塵肺2例，水泥塵肺1例，矽肺7例，鑄工塵肺2例，炭黑塵肺2例，其他塵肺1例，粉塵作業(yè)觀察5例。

1.2 設(shè)備及檢查方法 DR聯(lián)合DES攝影選用美國通用公司Definium 6000 X線攝片機(jī)、柯尼卡DRYPRO-873干式激光打印機(jī)及14×17 in．干式激光膠片。數(shù)字探測器類型為碘化/非結(jié)晶硅，影像區(qū)面積為41 cm×41 cm，像素矩陣2 k×2 k，像素尺寸200 μm，空間分辨力2.5 lp/mm。高千伏攝影采用蘇州虎丘醫(yī)療公司M-38型500 mA攝片機(jī)、全自動(dòng)洗片機(jī)及14 in×17 in．感光膠片(配鎢酸鈣中速增感屏)。受檢者將胸壁緊貼攝影架，雙臂內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使肩胛骨盡量不和肺野重疊。源像距為180 cm，中心線對(duì)準(zhǔn)第6胸椎水平，囑受檢人充分吸氣后，在屏氣狀態(tài)下曝光。DES攝影條件執(zhí)行雙能量曝光程序預(yù)設(shè)的120、80 kV，2次曝光后顯示3幅圖像：標(biāo)準(zhǔn)DR圖像、軟組織減影圖像、骨組織減影圖像。

1.3 研究方法 在合肥市職防院塵肺病診斷小組指導(dǎo)下，由3名具有國家塵肺病診斷資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，參照《GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷》中胸片質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全符合胸片質(zhì)量要求定為一級(jí)片；不完全符合胸片質(zhì)量要求，但尚未降到三級(jí)片者定為二級(jí)片；不能用于塵肺病初診的定為三級(jí)片；胸片質(zhì)量達(dá)不到三級(jí)片者定為四級(jí)片。分別統(tǒng)計(jì)分析2種方法所拍攝胸片的質(zhì)量分級(jí)、塵肺病檢出率、小陰影總體密集度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，2種不同檢查方法因偶然機(jī)會(huì)導(dǎo)致的一致率采取Kappa一致性檢驗(yàn)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸片質(zhì)量分級(jí)評(píng)定 DR聯(lián)合DES胸片的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)片率分別為93.75%、6.25%、0.00%和0.00%，其中二級(jí)片2張，1張為部分肩胛骨與肺野重疊，1張為攝片時(shí)檢查者吸氣不足。高千伏胸片的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)片率分別為62.50%、25.00%、9.38%和3.12%(見表1)。DR聯(lián)合DES與高千伏胸片的一級(jí)片率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.125，P=0.031)。

表1 DR聯(lián)合DES與高千伏胸片質(zhì)量分級(jí)比較[例(%)]

2.2 塵肺病檢出率 高千伏胸片診斷無塵肺病患者9例，檢出塵肺病患者23例，檢出率為71.88%；DR聯(lián)合DES診斷無塵肺病患者3例，檢出塵肺病患者29例，檢出率為90.63%。高千伏與DR聯(lián)合DES胸片的檢出率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.732，P=0.044)。見表2。

表2 DR聯(lián)合DES與高千伏胸片診斷結(jié)果及檢出比較[例(%)]

2.3 不同攝片方法小陰影總體密集度一致性比較 27例患者存在小陰影表現(xiàn)，其中，DR聯(lián)合DES與高千伏胸片小陰影密集度表現(xiàn)一致的有25例(78.12%)，DR聯(lián)合DES檢查中有4例(12.5%)的小陰影密集度高于高千伏胸片，DR聯(lián)合DES檢查中有3例(9.38%)的小陰影密集度低于高千伏胸片。DR聯(lián)合DES攝片與高千伏攝片小陰影總體密集度整體水平比較一致性較好(Kappa=0.812)。見表3。

表3 不同攝片方法小陰影總體密集度的一致性比較(例)

3 討論

在塵肺病數(shù)字化影像診斷發(fā)展進(jìn)程中，筆者也做過相關(guān)研究，例如將計(jì)算機(jī)X線攝影應(yīng)用于肺塵埃沉著癥的診斷[3]。此后，國內(nèi)外陸續(xù)有報(bào)道將DR應(yīng)用于塵肺病的檢查及診斷[4-7]。陸聰[8]認(rèn)為，DR能提供更好的影像質(zhì)量，提高診斷的正確率，以更清晰地顯示和發(fā)現(xiàn)肺部病變。我國新修訂的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范(GBZl88-2014)》中也體現(xiàn)出可對(duì)粉塵作業(yè)人員使用胸部數(shù)字X線攝影(DR攝片)[9]。 2015版職業(yè)性塵肺病診斷的國家標(biāo)準(zhǔn)增加了附錄《數(shù)字X射線胸片攝影的技術(shù)要求》以規(guī)范DR攝影技術(shù)，并選出3張DR胸大片補(bǔ)充入現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)片，作為塵肺病診斷的參考[2]。說明隨著科技的快速發(fā)展，影像新技術(shù)不斷的完善及在臨床的廣泛應(yīng)用，DR因其高質(zhì)量的圖像及診斷的準(zhǔn)確性已逐步替代傳統(tǒng)X線攝片設(shè)備。

DR系統(tǒng)數(shù)字圖像的空間分辨率低于高千伏攝影圖像，但數(shù)字圖像具有良好的密度分辨率，并可通過直接放大、組織均衡、能量減影等技術(shù)來彌補(bǔ)這一缺陷[10]。DES為一種簡便、快捷的檢查方法[11]。DES經(jīng)曝光兩次，拍攝不同能量的X線影像，產(chǎn)生3幅圖像，即普通DR圖像、單純軟組織像和骨骼圖像。單純軟組織像去除了軟組織以外的組織器官重疊遮蓋影像的影響和干擾，提高了圖像的密度分辨力和空間分辨力[12]。傳統(tǒng)高千伏攝影及DR系統(tǒng)攝片不能克服肺部組織與肋骨、胸椎等骨組織重疊帶來的干擾，影響病變的觀察和診斷，而DES可大大減少在影像上因胸部骨性組織重疊和遮擋造成的誤診漏診率[13]，其優(yōu)勢在于觀察肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶的定位、定量及胸部隱匿位置病變、肋骨骨折等[14]。塵肺病小陰影的主要成分為塵細(xì)胞性肉芽腫，后期形成結(jié)節(jié)性肺纖維化，因此筆者認(rèn)為，DES不僅僅是對(duì)DR空間分辨率不足的有力彌補(bǔ)，并且對(duì)塵肺病小陰影的觀察也有獨(dú)到優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，DR聯(lián)合DES胸片對(duì)塵肺病的檢出率(90.63%)明顯高于高千伏胸片檢出率(71.88%)，且圖像質(zhì)量高于高千伏胸片，無三級(jí)及四級(jí)片，進(jìn)一步說明了DR聯(lián)合DES攝影在塵肺病診斷中的優(yōu)勢。用兩種攝片方式判定小陰影總體密集度時(shí)，其一致性檢驗(yàn)也取得了良好效果：小陰影密集度表現(xiàn)一致的有25例(78.12%)，DR聯(lián)合DES檢查中有4例(12.5%)的小陰影密集度高于高千伏胸片，DR聯(lián)合DES檢查中有3例(9.38%)的小陰影密集度低于高千伏胸片，表明DR聯(lián)合DES診斷塵肺病與傳統(tǒng)的高千伏胸片診斷塵肺病相比一致性較好。曾勇明等[15]通過在胸部模型上構(gòu)建模擬肺內(nèi)病變結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究，認(rèn)為在肺內(nèi)小結(jié)節(jié)性病變的檢出率上，雙能量減影技術(shù)高于DR。而崔永強(qiáng)[16]研究結(jié)果提示，較常規(guī) DR 胸片檢出結(jié)果而言，利用DES聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的檢出小結(jié)節(jié)的數(shù)目更多，這與本研究結(jié)果基本一致，表明DR聯(lián)合DES胸片應(yīng)用于塵肺病的檢查具有可行性，對(duì)塵肺病的數(shù)字影像診斷標(biāo)準(zhǔn)也具有一定參考價(jià)值。

綜上所述，與普通高千伏胸片診斷塵肺病比較，DR聯(lián)合DES胸片具有更佳的圖像質(zhì)量，在小陰影總體密集度的展示上具有獨(dú)到優(yōu)勢。本研究也存在不足，如樣本量偏少等，將在后繼的研究中進(jìn)行彌補(bǔ)。