郭明浩

[摘要] 目的 探討合理的臨床路徑在痔瘡患者痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）圍術(shù)期管理的應(yīng)用效果。 方法 選擇2014年1月～2016年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科行痔瘡PPH手術(shù)的患者200例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各100例。研究組給予臨床路徑管理，對照組給予常規(guī)診治。對兩組安全性、臨床療效、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及患者滿意度進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組安全性、臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。研究組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 臨床路徑作為一種科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理模式，在PPH手術(shù)圍術(shù)期管理中切實(shí)可行，而且提高了診療水平，具有一定的科學(xué)價值和積極的社會意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 痔瘡；痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；圍術(shù)期管理；臨床路徑

[中圖分類號] R266 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0154-05

[Abstract] Objective To discuss the application of rational clinical pathway in the perioperative management of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） in patients with hemorrhoids. Methods From January 2014 to December 2016， 200 patients underwent PPH therapy in the Department of Proctology， South District Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences were divided into the study group and the control group according to the random number table， with 100 cases in each group. The study group applied the clinical pathway management and the control group applied the routine diagnosis and treatment. The safety， clinical efficacy， average length of hospital stay， average hospitalization cost and patient satisfaction were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the safety and clinical efficacy between the two group （P > 0.05）.The average hospital stay and the average hospitalization cost in the study group were lower than those of control group， the satisfaction rate in the study group was higher than that of control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. Conclusion Clinical pathway as a scientific medical care model applied in PPH of the perioperative management is practical and has certain scientific value and positive social significance. It can improve the level of diagnosis and treatment and is worthy of promotion.

[Key words] Hemorrhoids； Procedure for prolapse and hemorrhoids； Perioperative management； Clinical pathway

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的出現(xiàn)是對痔瘡發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步研究深入的同時，在外科學(xué)微創(chuàng)理論發(fā)展的影響下提出來的[1-2]，它由意大利學(xué)者Longo[3]于1998年首先報道，在2000年傳入我國[4]。其方法是通過環(huán)形切除齒狀線上2～5 cm的直腸黏膜，阻斷痔組織的血液供應(yīng)，使痔組織萎縮并將脫垂的肛墊組織回復(fù)至正常位置并加以固定，達(dá)到治療目的[5]，并且完好地保存了肛門功能，是一種痛苦小、療效顯著、操作規(guī)范、恢復(fù)快的較理想手術(shù)，是目前最符合痔治療原則的治療方法[6-7]。但是，PPH痔瘡手術(shù)要求條件高、手術(shù)操作精細(xì)，涉及到專用器械，同時住院費(fèi)用高為其缺點(diǎn)[8]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本，改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一[9]。早在20世紀(jì)80年代，美國波士頓醫(yī)院為了遏制醫(yī)療費(fèi)上漲過快的趨勢，總結(jié)出實(shí)施臨床路徑的經(jīng)驗(yàn)，其是最早發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院。經(jīng)過30多年的發(fā)展和探索，在臨床工作中臨床路徑管理模式的應(yīng)用已積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來國內(nèi)各級醫(yī)院通過實(shí)施臨床路徑取得成功的報道日益增多[10]。本研究將臨床路徑應(yīng)用于痔瘡PPH手術(shù)圍術(shù)期管理中，在保證安全性、穩(wěn)定療效、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用和提高患者滿意度等重要指標(biāo)上進(jìn)行研究，并與普通診療方式比較，取得了較好的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)（以下簡稱“我院”）肛腸科行痔瘡PPH手術(shù)的患者200例作為研究對象，均為三、四期內(nèi)痔。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各100例。其中研究組男52例，女48例；年齡18～75歲，平均（38.5±13.6）歲；三期內(nèi)痔62例，四期內(nèi)痔38例。對照組男53例，女47例；年齡18～75歲，平均（38.2±14.2）歲；三期內(nèi)痔63例，四期內(nèi)痔37例。兩組患者在年齡、性別、疾病分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會制訂的《痔臨床診治指南》（2006版）中痔的分期及療效標(biāo)準(zhǔn)[11]，主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲，三、四期內(nèi)痔。

排除標(biāo)準(zhǔn)：三、四期內(nèi)痔伴有肛裂、肛瘺者；妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；經(jīng)檢查患有結(jié)直腸腫瘤者；長期患有嚴(yán)重便秘、腹瀉者；嚴(yán)重心肺腦疾病者；合并高血壓、心臟病、糖尿病者等；直、結(jié)腸炎患者；白血病，凝血功能障礙者；明顯焦慮、抑郁等精神癥狀的患者及精神分裂癥患者；資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.4 方法

兩組均按照目前診療常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查、腸道準(zhǔn)備、手術(shù)和術(shù)后治療。術(shù)前檢查包括血、尿、便常規(guī)、血型、便潛血。另外根據(jù)病情需要酌情選擇內(nèi)窺鏡檢查，如電子結(jié)腸鏡或電子直乙鏡檢查等。術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服腸道消炎藥，清潔灌腸，術(shù)前30 min導(dǎo)尿并留置導(dǎo)尿管。麻醉方式：腰硬膜外麻醉，手術(shù)：PPH術(shù)。切除組織均送病理檢查。術(shù)后控制飲食，給予水及無渣飲食，流食、普食逐漸過渡，保持大便軟化通暢；靜脈給予抗菌素、止血藥物；補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡；膀胱功能恢復(fù)拔除尿管；術(shù)后每日給予換藥清潔肛門。兩組均使用相同類型的耗材及藥品。統(tǒng)一出院標(biāo)準(zhǔn)：吻合傷口愈合，患者無發(fā)熱，肛門無水腫，大小便通暢，無便血，檢查肛門無狹窄并功能正常。

對照組按常規(guī)管理執(zhí)行上述工作內(nèi)容。研究組實(shí)施圍術(shù)期臨床路徑管理，其實(shí)質(zhì)是按時間軸將上述工作內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，制作高效率的工作流程圖，稱之為“臨床路徑表單”，要求醫(yī)護(hù)人員按照表單規(guī)定的工作項(xiàng)目診療，該臨床路徑表單參考了美國東南外科協(xié)會1997年制訂的臨床路徑表[11]，并結(jié)合我院肛腸科的臨床工作實(shí)際，經(jīng)醫(yī)務(wù)處組織協(xié)調(diào)組建，由相關(guān)科室醫(yī)療、護(hù)理等工作人員組成臨床路徑研究小組，經(jīng)歷多次研究討論后制訂出最適合本地實(shí)際的臨床路徑表，其內(nèi)容還包括了住院天數(shù)、監(jiān)測指標(biāo)、臨床處理方式、護(hù)理內(nèi)容及活動等。見表1。

1.5 觀察指標(biāo)

①安全性。安全性評價標(biāo)準(zhǔn)，1級：安全，無不良反應(yīng)；2級：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需處理自行消失；3級：有安全性問題，經(jīng)治療后消失；4級：不良反應(yīng)嚴(yán)重，中止研究[12]。安全性觀察內(nèi)容：血、尿、便常規(guī)檢查；肝腎功能檢查；胸透和心電圖檢查。以上于手術(shù)前后各觀察并記錄1次。②臨床療效。治愈：癥狀消失，體征正常；好轉(zhuǎn)：治療后癥狀明顯改善，檢查痔組織減?。粺o效：癥狀、體征與治療前無變化[12]。③平均住院天數(shù)和住院費(fèi)用。平均住院天數(shù)計算方法為自患者住院第1天至出院當(dāng)天，平均住院費(fèi)用為住院期間所有的診療費(fèi)用。④滿意度。采用自制的出院患者滿意度調(diào)查表對患者的滿意度進(jìn)行評價，每項(xiàng)評價內(nèi)容分為滿意、比較滿意、一般和不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]。

1.6 質(zhì)量控制

參加臨床試驗(yàn)的研究者必須具有臨床試驗(yàn)的專業(yè)特長、資格和能力，經(jīng)過資格審查后確定，人員要求相對固定。手術(shù)室的質(zhì)控措施由醫(yī)院統(tǒng)一質(zhì)量控制。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組安全性和臨床療效比較

兩組安全性和臨床療效比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用和滿意度比較

研究組平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用均低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

痔病屬常見病和多發(fā)病，可通過中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合等方法治療[14]，而且手術(shù)方法多樣，手術(shù)可在門診完成，亦可在正規(guī)手術(shù)室進(jìn)行。由此看來，痔病手術(shù)管理較為繁雜，急需一個具有高效率、實(shí)用性強(qiáng)的臨床工作路徑來規(guī)范手術(shù)的管理。與其他疾病相比，痔病患者個體差異變化小，病例數(shù)多，PPH技術(shù)是痔瘡發(fā)病機(jī)制新的理論創(chuàng)新的技術(shù)成果，成為目前最符合痔瘡治療機(jī)制的手術(shù)方法[15]，它是一種固定的手術(shù)方式，該手術(shù)是用專用器械（PPH痔瘡吻合器）進(jìn)行統(tǒng)一制式的規(guī)范治療方法，因此較少產(chǎn)生變異，易于選擇兩組有可比性的病例。再者，PPH痔瘡吻合器為一次性使用，費(fèi)用較高，因此控制住院費(fèi)用或降低住院費(fèi)用亦是很現(xiàn)實(shí)的問題。本研究在痔病患者PPH中應(yīng)用臨床路徑管理模式，產(chǎn)生了如下效應(yīng)：①采用規(guī)范化的流程管理，避免漏診和誤診，減少了醫(yī)療活動的隨意性，降低了醫(yī)療差錯的發(fā)生率；②實(shí)施臨床路徑管理，需要多個部門的相互協(xié)作，通過各個部門的協(xié)作，各個科室的工作效率都得到了提高；③采用正規(guī)的管理流程，轉(zhuǎn)變了醫(yī)療過程中的服務(wù)觀念，大大調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性；④醫(yī)患雙方都熟悉臨床路徑中安排的診療計劃，清楚下一步的內(nèi)容，減少了工作遺漏，有利于醫(yī)患溝通，滿足了患者的知情權(quán)，提高了滿意度，減少了醫(yī)療糾紛，在當(dāng)今社會具有重要的現(xiàn)實(shí)意義；⑤住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用降低，減輕了患者、醫(yī)保、農(nóng)保及其他醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在為群眾緩解“看病難，看病貴”上貢獻(xiàn)一份力量，也為國家新醫(yī)改及探索疾病診療相關(guān)分組收費(fèi)提供了經(jīng)驗(yàn)；⑥有利于教學(xué)，對年輕醫(yī)護(hù)的培養(yǎng)具有重要意義[16]。

臨床路徑是經(jīng)過多學(xué)科小組審定的科學(xué)、實(shí)用的醫(yī)療護(hù)理路線圖[17]，其實(shí)質(zhì)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上基于診療常規(guī)規(guī)定了按時間軸較為緊湊的工作流程，工作有計劃，減少了盲目性，而且每天根據(jù)病情的診療重點(diǎn)，培養(yǎng)了醫(yī)生護(hù)士的主動性、自律性，尤其對年輕醫(yī)護(hù)培養(yǎng)很有幫助，可增強(qiáng)其工作成就感[18]，達(dá)到嚴(yán)肅、緊張、活潑而不懈怠的效果，這樣做的必然結(jié)果是患者得到高效率的診治，住院時間縮短，住院費(fèi)用減少，從而提高了診療水平。本科室在未實(shí)施圍術(shù)期臨床路徑管理時，因年輕的醫(yī)師護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)少，對疾病的相關(guān)知識及健康教育知識掌握的不完善，從而使治療變得比較機(jī)械、盲目，導(dǎo)致患者住院時間長，住院費(fèi)用較高。采取臨床路徑管理后，嚴(yán)格按照路徑表單合理安排各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理，從而縮短了手術(shù)時間和術(shù)后治療的時間，優(yōu)化了工作流程，進(jìn)而減少患者住院的天數(shù)，避免了不必要的輔助檢查、化驗(yàn)、用藥等，降低了住院費(fèi)用，同時醫(yī)護(hù)人員掌握診療流程，提高了素養(yǎng)。本研究結(jié)果中，研究組平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用均明顯低于對照組，滿意度明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。但兩組安全性、臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。一方面有力說明了實(shí)施臨床路徑可以使診療水平明顯提高，從而進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量[19]，同時也可以提高患者對疾病的整體認(rèn)識及對醫(yī)療護(hù)理流程的進(jìn)一步了解，使患者能主動配合治療，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患溝通，故患者在住院期間均能得到精心、周到的治療和護(hù)理，融洽了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，使以人為本的理念得到了體現(xiàn)和深化，并減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率[20]。臨床路徑作為一種科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理模式，應(yīng)用于痔瘡PPH手術(shù)圍術(shù)期管理中切實(shí)可行，方法科學(xué)，值得推廣，在本地區(qū)產(chǎn)生了很好的示范作用，由此產(chǎn)生好的社會效益，具有積極的社會意義。

特別提出的是制訂痔瘡PPH手術(shù)圍術(shù)期管理臨床路徑并不是為PPH制訂一個統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，患者的個體情況千差萬別，對待患者的個體差異以及醫(yī)療活動中多個環(huán)節(jié)的相對不確定，嚴(yán)格的“標(biāo)準(zhǔn)化”和“程序化”是不可能的。制訂出痔瘡PPH手術(shù)最為優(yōu)化的圍術(shù)期管理臨床路徑，只是為臨床工作提供一個指導(dǎo)和建議，使患者在住院期間能獲得最佳的治療。

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