張 淼，武 丹，祝鵬宇△，王 妍，王可欣，聶文婷，馬燕輝

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

面神經(jīng)炎是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱?；颊叱１憩F(xiàn)為急性起病，患側面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂閉合不全，口角歪斜[1]。其臨床分期眾多醫(yī)家意見不統(tǒng)一，但發(fā)病1～7天為急性期這一觀點被大多數(shù)醫(yī)家所認同[2]。有文獻[2-4]證實急性期給予針灸治療可以縮短病程、提高治愈率、降低面肌痙攣等后遺癥的發(fā)生率。此病的突然發(fā)生給患者帶來巨大的心理落差、精神壓力和痛苦，在生活中也帶來諸多不便，如眼瞼閉合不全易導致迎風流淚、結膜感染等，口角歪斜致飲食、飲水不便等。鑒于針刺單側面部代表區(qū)治療面神經(jīng)炎已在臨床廣泛應用，本研究運用針刺雙側面部代表區(qū)對急性期面神經(jīng)炎患者的治療效果進行觀察，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年4月黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院針灸門診收治的符合納排標準的60例急性期面神經(jīng)炎患者，按隨機數(shù)字法將患者分為治療組和對照組。治療組30例，年齡23～60歲，病程最短0.5天，最長2天；對照組30例，年齡20～65歲，病程最短1天，最長3天。兩組患者的性別、年齡、病程及H-B面神經(jīng)功能評價分級比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，詳見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況

注：①χ2=0.067;②t=0.18;③z=-1.49;④χ2=1.071

表2 兩組患者H-B面神經(jīng)功能評價分級比較

注：兩組經(jīng)秩和檢驗Z=-0.041，P=0.967>0.05

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準參照《針灸學》[5]：①突然起病；②患側眼裂增大，眼瞼閉合不全，額紋消失，皺眉力弱；③患側鼻唇溝變淺、口角低垂并牽引向健側。

西醫(yī)診斷標準參照《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[6]：①急性起病，通常3天左右達高峰；②單側周圍性面癱，伴或不伴耳后疼痛、舌前味覺減退、聽覺過敏、淚液或唾液分泌異常；③排除繼發(fā)原因。

1.3 納入標準

①年齡15～65周歲;②首次發(fā)病直接就診于我科者;③單側發(fā)病;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①中樞性面癱；②格林-巴利綜合征、耳源性面神經(jīng)麻痹、后顱窩腫瘤、腦干病變及手術損傷等病變引起的周圍性面癱；③由腮腺炎、乳突炎、顱底腦膜炎及多發(fā)性硬化等引起的繼發(fā)性面癱者；④有嚴重意識障礙及精神疾病患者；⑤有嚴重心、肝、腎臟疾病及糖尿病者，有出血性疾病或有出血傾向者；⑥有糖皮質(zhì)激素過敏或禁忌癥者；⑦有嚴重皮膚感染者；⑧妊娠或哺乳期婦女；⑨有暈針病史者。

1.5 剔除標準

①病例選擇不符合納入標準，而被誤納入者；②納入后不能配合針灸治療者；③試驗中自行加入其他非醫(yī)囑治療手段，影響試驗有效性和安全性判斷者。

1.6 脫落標準

①出現(xiàn)嚴重不良事件，應停止臨床試驗者；②病情加重應停止臨床試驗改用其他治療方法者；③試驗中出現(xiàn)其他影響試驗觀察的疾病，應停止臨床試驗者；④受試者不能忍受，不愿意繼續(xù)進行臨床試驗者；⑤因個人原因，無法繼續(xù)參加試驗者。

2 治療方法

基礎治療：參照《中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》[6]及《神經(jīng)病學》[1]兩組同時給予頓服潑尼松(天津力生制藥股份有限公司，H12020123)30～60 mg/天,連用5天，之后于5天內(nèi)逐步減量至停用；伐昔洛韋(四川明欣藥業(yè)有限責任公司，H10960202)0.5～1.0 g，2次/天，連服7天；維生素B1100 mg、B12(均為新鄉(xiāng)東升制藥有限公司，H41020254)500 μg,肌肉注射1次/天。

2.1 治療組

取穴：遵從焦氏頭針分區(qū)，取雙側面部代表區(qū)(位于運動區(qū)下2/5)，百會、寧神(位于前額，印堂穴與神庭穴連線中點)、陽白、太陽、四白、顴髎、下關、頰車、地倉、翳風和合谷(健側)。臨癥加減：舌前2/3味覺消失者加廉泉，聽覺過敏者加聽宮。操作：常規(guī)局部消毒，選用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，以與頭皮15°夾角針刺雙側面部代表區(qū)，進行200轉/min以上持續(xù)5 min的捻轉稍加提插，同時囑患者進行抬眉、閉眼、皺鼻、撅嘴等動作，留針30 min,期間每10 min可捻針3 min。同法針刺百會、寧神穴，進行200轉/min以上持續(xù)3 min的捻轉，其余穴位按常規(guī)針刺角度進針25 mm～30 mm，針刺動作宜輕，刺激量宜小。太陽與陽白為一組，下關與地倉為一組電針通電，使用G6805-II型電麻儀，施以連續(xù)波，強度以患者能感覺到為度。每次30 min，每日1次，連續(xù)治療6天后休息1天為一療程，共治療4個療程。于治療前、第2個療程結束、第4個療程結束分別對兩組進行療效評價。

2.2 對照組

將雙側面部代表區(qū)改為只針刺健側(與患側面部相對)面部代表區(qū)，余法同治療組。

3 療效觀察

3.1 評定指標

3.1.1 H-B分級 參照第五次國際面神經(jīng)外科專題研討會推薦的House-Brackmann(H-B)面神經(jīng)功能評價分級系統(tǒng)確定[7]。I級，正常面部所有區(qū)域正常。II級，輕度功能障礙總體：仔細觀察可看出輕微的聯(lián)帶運動;靜止：正常，對稱，張力正常;運動：上額運動中等，眼輕用力可完全閉合，口輕度不對稱。III級，中度功能障礙總體：明顯的功能減弱，但雙側無損害不對稱可觀察到并不嚴重的聯(lián)帶運動，攣縮和(或)半側面部痙攣;靜止：正常,對稱，張力正常;運動：上額運動微弱，眼用力可完全閉合，用力可移動口角，口角明顯不對稱。IV級，中重度功能障礙總體：明顯的功能減弱和(或)損害性不對稱;靜止：正常，對稱，有張力;運動：上額不動，眼不能完全閉合，用力時口不對稱。V級，重度功能障礙總體：很少見運動;靜止：不對稱;運動：上額不動，眼不能完全閉合，口僅有輕微運動。VI級，完全麻痹無運動。

3.1.2 H-B量表計分法 對患者患側的額紋、眼裂、閉眼、鼻前庭活動、鼻唇溝、示齒口角歪斜、鼓腮及吹口哨、舌前2/3味覺、聽覺、耳后10項內(nèi)容的病損程度進行評價。正常0分；輕度異常1分；中度異常2分；重度異常3分。

3.1.3 FDI量表 參照由美國匹茲堡大學醫(yī)學中心(UPMC)研制的面部殘疾指數(shù)(FDI)量表[8]1～5項為軀體功能(FDIP)評分:①您在吃東西的時候，嘴里含有食物，將食物固定于一側頰內(nèi)的困難程度；②您用杯子喝飲料的困難程度；③在特殊發(fā)音的困難程度；④您有一側眼睛流淚過多或發(fā)干的問題及其程度；⑤您在刷牙或漱口時的困難程度；每項2～6分，分數(shù)越高代表面部功能恢復越好。6～10項為社會功能(FDIS)評分:⑥您感到平靜的時間長短；⑦您將自己與周圍人隔絕的時間長短；⑧您對周圍人發(fā)脾氣的時間；⑨早晨和夜間睡眠中多次醒來的頻繁程度；⑩您因面部功能問題而放棄外出吃飯、逛商店、參加家庭或者社會活動的次數(shù)；每項1～6分，分數(shù)越低代表情緒越穩(wěn)定。

3.2 療效評定

痊愈：達H-B量表I級，即雙側額紋、鼻唇溝恢復對稱，皺眉與閉眼正常，鼓腮時口角不漏氣，進食時牙頰間不滯留食物，談笑時無口角歪斜，面部表情正常；顯效：達H-B量表II級，即雙側額紋、鼻唇溝基本對稱、眼閉合欠實，皺眉略顯無力，鼓腮時口角不漏氣，進食時牙頰間不滯留食物，笑時可見口角略不對稱；好轉：由IV或V級經(jīng)治療后改善為III級，即上額運動微弱，眼用力可完全閉合，用力可移動口角，口角明顯不對稱；無效：經(jīng)治療后仍停留在IV級以上，即上額不動，眼不能完全閉合，用力時口不對稱。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

治療組脫落1例，對照組脫落2例，最終有57例患者的有效療效數(shù)據(jù)參與統(tǒng)計學分析。

3.4.1 兩組H-B量表評分比較 由表3、4可知，兩組治療方法對改善面部局部體征組內(nèi)比較都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在改善額紋、眼裂、閉眼這3項即上部面肌體征方面，治療組方法優(yōu)于對照組，前2項評分比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，閉眼項兩組比較無統(tǒng)計學意義(P=0.093)，這與閉眼動作需要上、下眼輪匝肌共同收縮作用有關。其余7項即下部面肌體征的臨床改善，治療組優(yōu)于對照組，但兩組無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組4個療程后總分比較具有統(tǒng)計學意義(P=0.020)，說明治療組總體療效優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后H-B量表評分比較(分,

3.4.2 兩組面部殘疾指數(shù)比較 兩組治療前FDIP評分與FDIS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。FDIP評分，各組組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學意義，即治療后均較治療前癥狀有所改善，尤其是在2個療程之后，癥狀改善較明顯；但兩組間比較無統(tǒng)計學意義(P=0.775)。FDIS評分，兩組組內(nèi)治療后評分均優(yōu)于治療前，有統(tǒng)計學意義，兩組間比較P=0.040,說明雙側頭針療法對改善面神經(jīng)炎患者情志方面優(yōu)于單側頭針療法。見表5。

表4 兩組上下面肌體征比較(分,

注：與治療組比較，△Z=-0.259,P=0.796;□t=-0.778,P=0.44;▲Z=-2.219,P=0.026;■t=-1.901,P=0.063

表5 兩組治療前后面部殘疾指數(shù)比較(分,

3.4.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率86.2%，對照組總有效率78.6%，兩組比較，經(jīng)秩和檢驗，Z=-1.804，P=0.071>0.05,差異無顯著統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

面神經(jīng)炎是臨床常見病，國外報道發(fā)病率在(11.5～55.3)/10萬[6]，其發(fā)病原因尚不太明確，多認為與免疫、感染和缺血機制等有關。中醫(yī)認為此病的發(fā)生多因自身正氣不足脈絡空虛及感受外邪，導致面部局部氣血痹阻、面肌失用而發(fā)本病。面神經(jīng)炎急性期臨床治療多采用中西醫(yī)相結合的方法。西醫(yī)方面給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及適當?shù)目共《舅幬?，可消除神?jīng)水腫、及時控制疾病的進展。中醫(yī)方面可給予針刺治療，針刺可以起到扶正祛邪、疏通經(jīng)絡、行氣化瘀的治療目的。在急性期針刺可以加速面部局部的淋巴、血液循環(huán)，能夠及時改善受損的面神經(jīng)及面肌的營養(yǎng)狀況，同時可以促進局部水腫的吸收[9-10]。

頭針是傳統(tǒng)針刺方法與西醫(yī)的大腦皮層解剖機能定位理論相結合而產(chǎn)生的針刺技術。面部運動代表是取焦氏頭針運動區(qū)(定位是上點在前后正中線中點后0.5 cm，下點在眉枕線和鬢角前緣相交處，兩點連線即是)下2/5，具有治療面部癱瘓、運動性失語等作用。頭針操作進行200轉/min以上的捻轉，達到一定量時可產(chǎn)生“針場”[11]，通過高阻抗顱骨作用于面部在大腦皮層的代表區(qū)，激活和調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細胞功能和抑制平衡，并通過皮質(zhì)腦干束作用于對側面神經(jīng)核，提高面神經(jīng)核的興奮性，促進面神經(jīng)的恢復[11-13]，從而使癱瘓的面肌得到功能的恢復。由于面神經(jīng)核上半部接受雙側皮質(zhì)腦干束的突觸傳入，即額部肌肉、上部眼輪匝肌的運動受雙側大腦皮質(zhì)支配，面神經(jīng)核下半部僅接受對側皮質(zhì)腦干束的突觸傳入，其支配同側眼裂以下的面部運動。在面神經(jīng)炎急性期就開始對雙側面部代表區(qū)進行針刺，可提高對額部肌肉運動的恢復率，改善患者抬眉不利、眼睛閉合不全的臨床癥狀，優(yōu)于只針刺健側面部代表區(qū)。同時在減少面部針刺穴位、遵循面神經(jīng)炎急性期面部刺激量宜輕、宜小的原則前提下，提高了臨床治愈率，改善患者的臨床癥狀，減少患者的痛苦。寧神穴是全國名老中醫(yī)黑龍江中醫(yī)藥大學孫申田教授提出的穴位，該穴位于大腦額葉額極在頭面部的投射區(qū)，主治神志疾病、情感障礙等，臨床上對焦慮、抑郁有很好的療效。針刺此穴位同時配合百會穴可以改善患者焦躁及沮喪的心情，提高患者抗病的信心，同時有利于疾病的恢復。面部選穴依據(jù)傳統(tǒng)針灸理論，可祛除外邪、疏通面部筋絡氣血、激發(fā)經(jīng)氣，促進疾病的康復。

由本試驗觀察結果可知，雙側頭針對改善面神經(jīng)炎患者眼裂以上面肌體征的臨床療效要優(yōu)于單側頭針，這也與上述解剖論證相符合。同時，其對患者自身情緒的調(diào)節(jié)效果也要好于單側頭針，這方面結果除了寧神穴和百會穴的作用外，也可能與雙側頭針相對較快、較好地改善患者臨床癥狀有關。總的來說，雙側頭針在改善面部體征的臨床效果要好于單側頭針，尤以上部面肌體征為著，這對降低患者抬眉不利等后遺癥的發(fā)生率有著重要的臨床意義。同時，雙側頭針對于改善下部面肌體征具有客觀的臨床效果，但與單側頭針比較無明顯統(tǒng)計學意義，臨床實踐中仍須進一步的探索與總結。