趙 華，王小亭，劉大為;中國重癥超聲研究組

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 北京 100730

重癥患者病情復雜、變化快，常累及多個器官和系統(tǒng)。早期識別重癥患者，快速評估心肺功能異常、血流動力學紊亂程度是預測患者短期生存率的關鍵。目前常用的評分系統(tǒng)，如急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和序貫性器官衰竭評分(sequential organ failure assessment, SOFA)，由于其中部分化驗結果在入室后24 h后方能獲得，故用于早期評估存在一定困難[1- 2]，且上述評分系統(tǒng)對患者心肺功能及血流動力學狀態(tài)的評估缺乏針對性，無法準確反映患者實際狀態(tài)。

重癥超聲具有動態(tài)、實時、可重復的特點，適用于評估重癥患者病情，并且可提供部分其他常規(guī)方法無法獲取的數據[3- 6]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，對既往無心臟病基礎的ICU患者行超聲篩查，高達36%的患者存在多于1處的隱匿性心臟異常，異常的數目與患者預后相關[7- 8]。本團隊前期研究發(fā)現(xiàn)，重癥超聲快速管理方案(critical care ultrasonic examination，CCUE)在重癥患者循環(huán)管理和呼吸困難病因判斷中，能縮短初步診斷時間，提高初步診斷正確率，并能指導改進治療策略[9- 11]。此后，我們在CCUE方案基礎上進一步優(yōu)化，形成了改良重癥超聲快速管理方案(modified critical care ultrasonic examination，M-CCUE)[12]。由于重癥超聲在休克復蘇和心肺功能管理中起重要作用[13- 14]，因此盡早實施系統(tǒng)化超聲評估對重癥患者的診療具有一定價值。

ICU收治的非計劃入室患者由于血流動力學紊亂程度、病情嚴重程度及死亡率均顯著高于常規(guī)預約患者[15- 18]，預后更差，非計劃入ICU率已被視為不良事件的替代指標，并被澳大利亞醫(yī)療保健委員會納入醫(yī)療質量考核指標[19]。本文擬探討M-CCUE方案對非計劃入ICU患者的快速評估價值，并觀察評估結果是否能改變臨床醫(yī)療行為并更好地預測患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年12月至2016年6月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的所有年齡大于14歲的非計劃入室患者。

入選標準：(1)來源于急診、院內普通病房病情加重、急診手術或手術中出現(xiàn)意外情況的患者[16]；(2)年齡大于14歲。

排除標準：(1)每日擇期手術預約患者；(2)內科病房預約收治患者；(3)計劃內再次入室患者；(4)合并胸廓嚴重畸形或大量皮下氣腫無法行心臟超聲檢查者；(5)住院期間放棄積極治療者。

本研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(S- 617)，患者本人或授權人均已簽署知情同意書。

1.2 M-CCUE評估方案及評分標準

1.2.1 M-CCUE評估方案

所有入組患者于入室30 min內完成M-CCUE方案的系統(tǒng)評估。該方案包括重癥肺部超聲藍點評估和重癥心臟超聲評估。重癥心臟超聲用于評估心臟是否存在顯著異常，如大量心包積液、心包填塞、D字征、新的瓣膜毀損，以及右心功能、左心舒張功能、左心收縮功能和容量狀態(tài)評估。

圖 1 M-CCUE方案重癥心臟超聲圖像A.下腔靜脈； B.劍突下四腔心；C.心尖四腔心切面;D.胸骨旁短軸;E.胸骨旁長軸; M-CCUE:改良重癥超聲快速管理方案

M-CCUE方案具體包括：(1)重癥心臟超聲(圖1)：①劍突下四腔心切面和劍突下下腔靜脈切面評估心包積液、下腔靜脈寬度及隨呼吸變化情況；②心尖四腔切面評估心臟長軸收縮、右心室/左心室比例(right ventricle/left ventricle，RV/LV)、左心房大??；③胸骨旁長軸和短軸切面評估左心室射血分數(left ventricle eject fraction，LVEF)、左室室壁厚度、室間隔形態(tài)。(2)重癥肺部超聲(圖2)：通過被檢者的手定位，將手與鎖骨平行，沿鎖骨下緣擺放，據此將肺部分為：①上藍點，被檢查者手的第三、四掌指關節(jié)處，評估患者肺部氣化情況，有無氣胸；②膈肌點：沿腋中線水平肺與肝或脾的交界處，評估膈肌運動情況；③M點：上藍點與膈肌點的連線中點為M點，評估是否存在肺水腫；④PLAPS點(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome)：M點垂直向后與同側腋后線相交點，評估肺部實變和胸腔積液情況；⑤后藍點：肩胛下線和脊柱圍成區(qū)域，評估肺實變。

圖 2 M-CCUE方案重癥肺部超聲定位A.上藍點、M點、膈肌點、PLAPS點；B.雙側后藍點M-CCUE:同圖1

本研究由完成重癥超聲培訓并獲得資質認證、有半年以上重癥超聲操作經驗的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，同一患者由同一醫(yī)師操作，并與一位高級別醫(yī)師共同確認超聲結果。如兩位醫(yī)師意見不一致，該患者予以剔除，不納入本研究。

1.2.2 M-CCUE量化評分標準

記錄患者入室后M-CCUE方案評估器官受累情況，分為左肺、右肺、心臟明顯異常、右心功能、左室功能(收縮和舒張)、容量狀態(tài)6大項。肺部超聲正常為A線，其余均為異常表現(xiàn)(包括一個區(qū)域的B線>3條為B，肺部實變?yōu)镃，氣胸或胸腔積液為P)，每個部位異常計1分，總分5分。

根據總體評估結果，計算M-CCUE評分(M-CCUE score，MCS)(表1)，MCS總分范圍為0～32分，分析總評分與預后的相關性。

1.3 結局觀察指標

整理并分析患者一般臨床資料及轉入ICU的主要病因，主要研究終點為28 d 內死亡率，次要研究終點為48 h內死亡率、ICU住院時間、機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0(IBM，Armonk，美國)進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)變量(如年齡、APACHE Ⅱ評分)以均數±標準差表示，采用t檢驗比較兩組間差異。非正態(tài)分布的參數以中位數(四分位間距)表示，并使用非參數檢驗進行統(tǒng)計學分析。二元變量相關分析采用Pearson相關系數分析，參數呈非正態(tài)分布應用Spearman檢驗。應用二元Logistic回歸模型分析相關性，以28 d內患者是否死亡及48 h內患者是否死亡分別作為二元分類因變量，入組時平均動脈壓、心率、性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、MCS評分作為二元回歸模型協(xié)變量。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

研究期間共收治285例符合入選和排除標準的非計劃入ICU患者，其中6例因放棄治療自動出院，預后不明，4例因超聲圖像不完整予以剔除，3例因兩位醫(yī)師對超聲結果判斷不一致予以剔除。最終272例入選，其中男性158例，女性114例，平均年齡(54.6± 14.7)歲，APACHE Ⅱ評分(28.3±11.4)分，SOFA評分為(12.4±4.8)分，MCS為(14.6±7.2)分。87例(32.0%，87/272)患者伴發(fā)糖尿病，46例(16.9%，46/272)伴發(fā)高血壓，34例(12.5%，34/272)伴發(fā)慢性阻塞性肺部疾病，26例(9.6%，26/272)伴發(fā)冠心病，16例(5.9%，16/272)伴發(fā)慢性腎功能不全。

表 1 M-CCUE評分標準

M-CCUE:同圖1

2.2 血流動力學參數和臨床特征

入室30 min內心率(110±32)次/min，平均動脈壓為(62±21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，提示入組患者血壓偏低；氧合指數為176±46，提示入組時患者氧合較差；28 d內死亡率為17.6%，48 h內死亡率為13.2%，提示入室后48 h內患者血流動力學波動較大，死亡率較高(表2)。

2.3 M-CCUE評估結果

經過M-CCUE方案評估，所有入組患者MCS評分為14.6±7.2。其中僅3例(1.1%，3/272)患者未呈現(xiàn)明確異常結果，139例(51.1%，139/272)根據評估結果調整了藥物治療方案，30例加用強心藥物，12例加用抗凝藥物，52例行擴容治療，45例加用利尿劑治療。根據評估結果，對81例(29.8%，81/272)患者進行有創(chuàng)操作，32例緊急行纖維支氣管鏡檢查，32例行胸水穿刺引流術，11例行腹腔穿刺引流術，6例行心包穿刺引流術。

表 2 非計劃入ICU患者入室后30 min內血流動力學參數

2.4 預后分析

患者28 d死亡率與MCS、APACHE Ⅱ和SOFA評分呈正相關，48 h死亡率和機械通氣時間與MCS和SOFA評分正相關，ICU住院時間與MCS和APACHⅡ 評分呈正相關(表3)。

2.5 MCS與預后關系

根據MCS總分，將所有入組患者分為3組，低危組(0～10分)、中危組(11～20分)和高危組(21～32分)，3組患者間28 d死亡率、ICU住院時間和機械通氣時間差異有統(tǒng)計學意義(表4)。

2.6 死亡風險的多因素分析

以28 d內患者是否死亡將患者分為兩組，單因素分析顯示，兩組患者年齡、氧合指數、MCS、APACHE Ⅱ、SOFA評分存在統(tǒng)計學差異，其余指標無統(tǒng)計學差異(表5)。進入法分析顯示，年齡、MCS、APACHE Ⅱ、SOFA評分是28 d內死亡的獨立危險因素(表5)。

以48 h內患者是否死亡作為因變量，單因素分析顯示，兩組患者年齡、氧合指數、平均動脈壓、MCS、SOFA評分存在統(tǒng)計學差異，其余指標無統(tǒng)計學差異(表5)。進入法分析提示，年齡、MCS、SOFA評分是患者48 h內死亡的獨立危險因素(表6)。

表 3 非計劃入ICU患者病情評分與預后的相關性

MCS:改良重癥超聲快速管理方案評分；APACHE Ⅱ:急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ；SOFA:序貫性器官衰竭評分

表 4 MCS與非計劃入ICU患者預后相關性

MCS:同表3

表 5 非計劃入ICU患者28 d和48 h死亡風險單因素分析

MCS、APACHE Ⅱ、SOFA:同表3

表 6 非計劃入ICU患者28 d和48 h死亡獨立危險因素分析

MCS、APACHE Ⅱ、SOFA:同表3

3 討論

ICUARC數據庫分析顯示，2012年約有4萬例非計劃ICU入室患者，其中80%在此期間病情惡化[17]。早期評估疾病嚴重程度是預測危重癥患者預后的重要環(huán)節(jié)，尤其是對全身感染和感染性休克患者，早期識別及6 h內及時準確的循環(huán)復蘇是決定生存率的關鍵[20]。

目前常用的APACHE Ⅱ和SOFA評分系統(tǒng)尚無法實現(xiàn)早期評估[21]，而重癥超聲檢查不僅能系統(tǒng)顯示器官病理變化，甚至可以發(fā)現(xiàn)潛在疾病，從而改變臨床治療策略[22- 26]。盡早優(yōu)化血流動力學狀態(tài)可以改善預后，延遲則會增加患者死亡率[27]，因此臨床急需可實現(xiàn)患者入室后迅速判斷心肺功能異常及血流動力學紊亂情況的早期評價系統(tǒng)，以指導制定和調整治療方案。

M-CCUE方案對呼吸和循環(huán)不穩(wěn)定患者的病因篩查和治療具有一定優(yōu)勢，能提供描述心臟結構和功能的詳細參數，判斷患者容量狀態(tài)[28]。本研究不同于以往工作，入選患者均為非計劃轉入ICU，APACHE Ⅱ評分較高，入室30 min內執(zhí)行M-CCUE方案并根據評估結果調整醫(yī)療行為，結果顯示，短時間內(少于30 min)對非計劃入ICU患者實施M-CCUE評估方案是可行的，可提供常規(guī)檢查無法獲取的醫(yī)療信息。本研究中約半數患者調整了藥物治療方案，約30%患者接受了侵入性的檢查或治療措施，提示M-CCUE方案早期評估結果是可以指導治療、調整臨床決策的。 鑒于重癥超聲快速、無創(chuàng)、床旁可實施和數據可重復等特點， M-CCUE方案對于早期評估非計劃入ICU患者病情非常必要。

M-CCUE方案還可預測非計劃入ICU患者的預后，尤其是近期預后，包括28 d和48 h死亡率。本研究顯示MCS評分是48 h死亡率的獨立危險因素，且呈正相關，這與“ICU-sound”的研究結果相符，該研究發(fā)現(xiàn)，異常超聲結果≤1個的患者組與≥2個的患者組之間死亡率存在顯著差異，且≥2個組的死亡相對風險是≤1個組的2.49倍[8]。由于M-CCUE方案中的參數能幫助判斷循環(huán)受累環(huán)節(jié)和肺部病變性質[28- 31]，且與預后相關[32- 34]，因此M-CCUE方案將這些指標整合后可較好預測患者預后。

本研究納入患者例數較少，未對每一項評分項目進行析因分析以明確其與預后的關系，亦未評估其他系統(tǒng)，尤其是中樞神經系統(tǒng)、腎臟的血流及灌注等，可能會在一定程度影響對預后的判斷。由于超聲檢查的操作醫(yī)生掌握患者部分病情并參與診療計劃的討論，因此并非完全意義的盲法，對B超檢查結果可能會產生一定影響；此外，雖然超聲檢查操作者均經過統(tǒng)一培訓及認證，但不同操作者間的手法差異亦可能對結果判定造成一定偏倚。

重癥患者的心肺受累常見，由經驗豐富的醫(yī)生對非計劃入ICU患者實施M-CCUE評估方案，能夠實現(xiàn)心肺功能的早期床旁評估，幫助醫(yī)生了解患者整體情況、血流動力學特征以及肺部病理生理變化，指導臨床決策，其量化評分可幫助預測患者預后，故建議對非計劃入ICU患者盡快實施M-CCUE評估方案。未來開展的前瞻性研究，將更關注臨床決策的調整策略及患者獲益。