周 然，鄒同娟，尹萬(wàn)紅，秦 瑤，李 易，楊 婧，康 焰

四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041

感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)臨床危急重癥，伴組織灌注不充分，是危及生命的循環(huán)衰竭[1- 5]。近年來(lái)隨著重癥超聲的引入，重癥患者治療已從單純數(shù)據(jù)化監(jiān)測(cè)逐漸向可視化診療發(fā)展[6- 8]，監(jiān)測(cè)休克患者病理生理改變，實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的治療，提高患者預(yù)后。

合并二尖瓣反流的慢性心功能衰竭患者預(yù)后較差[9- 11]，重癥醫(yī)學(xué)科中休克患者瓣膜血流動(dòng)力學(xué)異常亦較常見(jiàn)[9]，但其與感染性休克預(yù)后之間的關(guān)系尚無(wú)報(bào)道。重癥超聲對(duì)患者病情的可視化評(píng)估[12],不僅可發(fā)現(xiàn)心臟收縮舒張功能的改變和肺部病理生理改變，發(fā)現(xiàn)瓣膜異常，如瓣膜脫垂、贅生物、反流等，還可發(fā)現(xiàn)感染性休克患者病理生理狀態(tài)下的瓣膜狀態(tài)及跨瓣血流速度的變化。本研究通過(guò)觀察和分析二尖瓣反流對(duì)感染性休克患者預(yù)后的影響，探討其作為預(yù)測(cè)該類患者預(yù)后指標(biāo)的可能性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

調(diào)取四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科SHOCK-ICU數(shù)據(jù)庫(kù)(NCT03082326)中2016年4月至8月的所有感染性休克患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)收縮壓< 90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或平均動(dòng)脈壓<65 mm Hg，或收縮壓較基礎(chǔ)值下降>40 mm Hg，或需要血管活性藥物才能維持血壓者；(2)乳酸>2 mmol/L；(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4.5 s；(4)尿量<0.5 ml/(kg·h)；(5)皮膚濕冷；(6)休克發(fā)生未超過(guò)6 h[13- 15]。同時(shí)符合上述第1、6條，以及2至5條中的任何一條或以上即視為符合入選標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 <18周歲；(2)孕婦；(3)患者或家屬拒絕接受超聲檢查；(4)休克發(fā)生超過(guò) 6 h。

本研究數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和使用已通過(guò)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

根據(jù)入組后28 d患者是否死亡，將入選患者分為死亡組和生存組。

1.2 臨床資料采集

回顧性收集并分析SHOCK-ICU數(shù)據(jù)庫(kù)(NCT03082326)中入選患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、心率、血壓、動(dòng)脈血乳酸、前1 h尿量、呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間、氧合指數(shù)、休克類型、重癥醫(yī)學(xué)科停留時(shí)間及入組后28 d病死率等。主要觀察終點(diǎn)為患者死亡或轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。每例患者治療方案均按照重癥患者休克診療規(guī)范和原則進(jìn)行[16- 18]。

1.3 超聲檢查心臟瓣膜反流

患者取平臥或左側(cè)臥位，以相控陣探頭獲取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長(zhǎng)軸、心尖四腔心或五腔心切面，運(yùn)用彩色多普勒行二尖瓣、三尖瓣(或主動(dòng)脈瓣)反流血流顯像，舒張期早期二尖瓣或三尖瓣瓣口血流速度E峰>1.5 m/s或1 m/s分別提示二尖瓣前向血流加速或三尖瓣前向血流加速。峰值速度(peak velocity，Vpeak)>2 m/s或左室流出道直徑(left ventricular outflow tract diameter, LVOTd) <1.5 cm提示主動(dòng)脈瓣狹窄[19]。每例患者心臟超聲均由經(jīng)過(guò)規(guī)范化重癥超聲培訓(xùn)合格并有重癥超聲臨床應(yīng)用2年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距) 表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；分類變量以率(%) 表示。單因素分析采用Logistic線性回歸分析，多因素分析采用Logistic多元線性回歸，采用Kplan-Meier法計(jì)算生存期，進(jìn)行生存分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

共111例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克患者入選本研究，其中男67例，女44例，平均年齡(57.5±18.5)歲，平均APACHE Ⅱ 評(píng)分為(23.6±8.6)分。動(dòng)脈血乳酸中位值為4.48(1.8，4.6)mmol/L，機(jī)械通氣時(shí)間中位值為277(107，386) h，氧合指數(shù)199(118，233)，28 d病死率為46.8%(52/111)(表1)。

2.2 瓣膜病變情況

111例感染性休克患者中，瓣膜無(wú)明顯異常者55例(49.5%，55/111)，瓣膜異常者56例(50.5%,56/111)，超聲檢查顯示共139例次瓣膜異常表現(xiàn)，其中二尖瓣前向血流加速31例次(22.3%，31/139)，二尖瓣反流34例次(24.4%，34/139)，三尖瓣前向血流加速8例次(5.8%，8/139)，三尖瓣反流46例次(33.1%，46/139)，主動(dòng)脈瓣前向血流加速7例次(5%，7/139)，主動(dòng)脈瓣反流13例次(9.4%，13/139)。

2.3 預(yù)后分析

單因素分析顯示，死亡組二尖瓣反流出現(xiàn)的情況及肺部超聲失充氣評(píng)分(lung ultrasound aeration loss score，LUSS)較生存組明顯升高(P=0.039和P=0.020)(表2)。Logistic多因素分析顯示，二尖瓣反流和LUSS是感染性休克患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.015和P=0.020)(表3)。

表 1 111例感染性休克患者一般臨床資料

APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ

表 2 111例感染性休克患者28 d病死率與瓣膜疾病的單因素分析

表 3 111例感染性休克患者28 d死亡率與瓣膜疾病的多因素分析

2.4 生存分析

采用Kplan-Meier法計(jì)算生存期，合并二尖瓣反流的患者28 d生存率(38.2%，13/34)顯著低于未合并二尖瓣反流者(59.7%，46/77)(P=0.039)(圖1)。

圖 1 合并二尖瓣反流組與未合并二尖瓣反流組感染性休克患者的生存分析

3 討論

感染性休克是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)急危重癥，掌握其血流動(dòng)力學(xué)特征并實(shí)施早期精準(zhǔn)救治能挽救更多患者生命。心臟基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)改變會(huì)產(chǎn)生不同血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，二尖瓣反流可導(dǎo)致慢性心力衰竭患者預(yù)后不良[20]。

本研究顯示，在重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克患者中，瓣膜血流動(dòng)力學(xué)異常的發(fā)生率較高(50.5%)，提示應(yīng)對(duì)其深入研究。二尖瓣是否存在反流及肺部超聲失充氣評(píng)分同為影響重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果提示感染性休克患者存在二尖瓣反流時(shí)所致的血流動(dòng)力學(xué)改變可能與患者預(yù)后相關(guān)。早期監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)二尖瓣功能異常，可進(jìn)一步指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。

二尖瓣反流的機(jī)制包括：(1)二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，(2)二尖瓣葉損害，(3)腱索肌乳頭肌損害，(4)左心室收縮力過(guò)大，(5)左心室形態(tài)異常，(6)二尖瓣葉收縮期異常，(7)房性功能性二尖瓣反流[21]。根據(jù)發(fā)生原因，二尖瓣反流可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性原因主要與左心房或左心室結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[22]。各種病因均可引起重癥醫(yī)學(xué)科患者出現(xiàn)上述病變，從而導(dǎo)致二尖瓣反流，如各種原因?qū)е碌男呐K體積增大包括過(guò)量液體復(fù)蘇、應(yīng)激性心肌病、心肌梗塞、嚴(yán)重感染、主動(dòng)脈瓣狹窄、左室流出道梗阻、二尖瓣局部運(yùn)動(dòng)障礙、整體心臟收縮功能彌漫下降等原因。由于本研究的主要目的是探討二尖瓣反流對(duì)預(yù)后的影響，故未區(qū)分上述具體原因，無(wú)論何種原因?qū)е碌亩獍攴戳骶赡芤鹱笮姆繅毫υ龈遊23]，增加肺循環(huán)外周阻力，嚴(yán)重者引發(fā)肺水腫等情況，增加疾病嚴(yán)重程度。該結(jié)果為本課題組之前發(fā)現(xiàn)的改良LUSS與預(yù)后相關(guān)性[24]提供了間接證據(jù)。

二尖瓣反流可能影響患者預(yù)期壽命[25]。本文研究對(duì)象為重癥醫(yī)學(xué)科中的感染性休克患者，觀察指標(biāo)為存在二尖瓣反流患者的血流動(dòng)力學(xué)改變，可提示原發(fā)疾病的危重程度，研究結(jié)果證實(shí)了二尖瓣反流導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值，提示早期對(duì)該類患者實(shí)施精細(xì)化管理或許可以改善預(yù)后。

由于本文為回顧性研究，且二尖瓣反流病例數(shù)有限，故未進(jìn)一步分層觀察二尖瓣反流程度與預(yù)后的等級(jí)關(guān)系。未來(lái)需要設(shè)計(jì)前瞻隊(duì)列研究進(jìn)一步觀察，本研究結(jié)果為后續(xù)研究提供了一定參考。

綜上，二尖瓣反流是預(yù)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克患者28 d生存結(jié)果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)合并二尖瓣反流的感染性休克患者應(yīng)實(shí)施更加精細(xì)化管理，以改善預(yù)后。