衛(wèi) 榮, 史紅霞, 王 莉, 孟慶才

(1新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院風(fēng)濕免疫科， 烏魯木齊 830000; 2蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 江蘇 蘇州 215000； 3新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院骨科， 烏魯木齊 830000)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)是由于絕經(jīng)后婦女的卵巢功能衰退，導(dǎo)致雌激素水平迅速下降，特點(diǎn)是骨量減少,骨的微構(gòu)造破壞,發(fā)生骨斷裂的風(fēng)險(xiǎn)上升，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及骨折[1]。OP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是雙光能X線骨密度吸收儀(dual energy X-ray absorptionmetry,DXA)檢測(cè)骨密度(bone mineral density，BMD)。但BMD測(cè)量值改變過(guò)程緩慢，所需時(shí)間較長(zhǎng)，不能反映疾病早期的骨質(zhì)差異。最近研究證明，骨代謝指標(biāo)不僅具有很好的反映性，而且該指標(biāo)還具有靈敏、快速的特征，在檢測(cè)藥物療效、評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)程度和檢測(cè)骨丟失率都具有很好的適用性和很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。相關(guān)文獻(xiàn)為中醫(yī)藥辯證分型治療骨質(zhì)疏松癥奠定了一定基礎(chǔ)[3-4]，本研究擬通過(guò)對(duì)100例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中醫(yī)證型與骨鈣素、雌二醇、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基端肽(NTx)之間的關(guān)系，探究骨代謝指標(biāo)在絕經(jīng)后骨松癥中醫(yī)分型上是否存在差異，為骨松癥的診斷和辨證提供一定的依據(jù)。

1 研究?jī)?nèi)容與方法

1.1研究對(duì)象選擇在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2015年1月-2016年2月診斷患有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)婦女100例患者(包括骨量減少者)。20例停經(jīng)后非骨松癥患者，對(duì)照組選擇20例育齡期BMD正常的健康女性。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)在2011年頒布的骨質(zhì)疏松癥(OP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。檢測(cè)設(shè)備選用雙光能X線骨密度(DXA)儀，以年輕、健康女性的髖部和腰椎布骨密度的平均含量少于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5為OP，低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值介于-1～-2.5之間)的認(rèn)為骨量偏少。

1.3中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)癥候部分》，以及國(guó)內(nèi)骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，參照諸學(xué)者見(jiàn)解，結(jié)合臨床實(shí)踐制定骨質(zhì)疏松癥臨床調(diào)查表格[3-4]，采用中醫(yī)基本證候獨(dú)立診斷的方法，納入病例中醫(yī)辨證分為：腎虛血瘀型、肝腎陰虛型、脾腎兩虛型、腎精虧虛型，共4型，見(jiàn)表1 。

表1 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)絕經(jīng)后骨松組，符合骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患者年齡要求>45歲，≤70歲，自然絕經(jīng)時(shí)間>1 a以上。(2) 除外腰椎解剖構(gòu)造異常的女性(如嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎)；(3)自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)排除可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)內(nèi)分泌疾患(如糖尿病、甲亢、甲減、甲狀腺囊腫等)；(2)子宮或卵巢摘除手術(shù)；(3)影響骨代謝動(dòng)態(tài)均衡的疾??；(4)最近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)能夠干擾骨代謝藥物(如糖皮質(zhì)激素、降鈣素、雌激素等)；(5)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神疾病患者；(6)藥物或酒精濫用。

1.4主要儀器及試劑HHS型電子恒溫水浴箱(上海博訊實(shí)業(yè)),-20℃冰箱(新飛)，-80℃冰箱(青島海爾)，離心機(jī)(德國(guó)sigma)，全自動(dòng)酶標(biāo)儀(MC318,上海三科儀器)，CL-7300 全自動(dòng)生化分析儀(日本島津)，微量加樣器(Eppendorf)，Lexxos型雙光能X線骨密度儀(法國(guó)DMS)，人骨鈣素/骨氨酸蛋白酶聯(lián)免疫試劑盒(武漢華美醫(yī)學(xué)生物工程)，人I型膠原N末端肽酶聯(lián)免疫試劑盒(武漢華美醫(yī)學(xué)生物工程)，人雌二醇試劑盒(武漢華美醫(yī)學(xué)生物工程)。

2 結(jié)果

2.13組一般情況比較3組身高、年齡、生養(yǎng)數(shù)、停經(jīng)年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、初潮年齡經(jīng)單因素方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步運(yùn)用LSD法對(duì)3組間BMI、初潮年齡進(jìn)行比較，結(jié)果顯示,非骨松組和骨松癥組BMI明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨松組和非骨松組BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但骨松組BMI低于非骨松組；骨松組初潮年齡大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組和非骨松組初潮年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨松組和非骨松組初潮年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.23組骨代謝標(biāo)志物水平的變化采用單因素方差分析，對(duì)尿NTx、骨鈣素、骨密度T值、雌二醇水平統(tǒng)計(jì)分析，3組間骨代謝標(biāo)志物水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步運(yùn)用LSD法對(duì)3組骨鈣素、雌二醇、尿NTx、骨密度T值差異進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，骨鈣素：骨松組>非骨松組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；雌二醇：骨松組<非骨松組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尿NTx：骨松組>非骨松組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；骨密度T值：骨松組<非骨松組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.34種不同中醫(yī)辨證分型與骨代謝標(biāo)志物的比較4種證型之間一般情況如BMI、年齡、初潮年齡、停經(jīng)年限、生養(yǎng)數(shù)經(jīng)單因素方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線一致具有可比性。4組尿NTx、骨鈣素、骨密度T值進(jìn)行分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組雌二醇經(jīng)單因素方差分析，4組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步運(yùn)用LSD法對(duì)組間雌二醇水平兩兩比較，脾腎兩虛型雌二醇水平高于腎虛血瘀型，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；余各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表2 3組骨代謝標(biāo)志物水平的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與骨松組比較，△P<0.05。

表3 不同證型組間相關(guān)指標(biāo)比較

注：與腎虛血瘀組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1骨代謝標(biāo)志物與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥已躍居常見(jiàn)病、多發(fā)病的前列，誘發(fā)的折骨發(fā)生率也在逐年上升。如早診斷、早治療，可提高PMOP婦女的生活品質(zhì)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

研究證實(shí),雌二醇水平影響骨密度[5-6]。女性在絕經(jīng)后，卵巢的各項(xiàng)機(jī)能衰退，孕酮和雌二醇程度明顯下降。而本研究顯示,骨松組血清中雌二醇水平低于非骨松組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。停經(jīng)后骨松組的骨密度值低于絕經(jīng)后非骨松組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；已停經(jīng)無(wú)骨質(zhì)疏松癥的婦女，其骨密度值大致正?；蚪咏Ｖ担c育齡期女性相比，仍存在差異，反映停經(jīng)后的女性，骨代謝的均衡受到各方因素的干擾，成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的活性均增強(qiáng)，致使骨轉(zhuǎn)換率應(yīng)激性加快，當(dāng)破骨大于成骨時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。此時(shí)人體骨形成也是處于一個(gè)高水平狀態(tài)，其原因可能是自身機(jī)體功能代償?shù)谋憩F(xiàn)。這一結(jié)論也有力的論證了絕經(jīng)后卵巢機(jī)能衰退，體內(nèi)骨密度、雌激素明顯下降。

骨鈣素(BGP)又稱骨Gla蛋白，是由成骨細(xì)胞分泌的一種小分子非膠原蛋白，是骨形成的重要指標(biāo)之一。在骨鈣素轉(zhuǎn)化為成熟骨鈣素過(guò)程中，將前肽移走，經(jīng)羧基化成熟的骨鈣素分泌產(chǎn)生成骨細(xì)胞，這些成骨細(xì)胞有很少的部分進(jìn)入人體血液系統(tǒng)，而絕大多數(shù)在骨基質(zhì)中沉淀。絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平驟降，骨代謝中成骨活動(dòng)及破骨活動(dòng)均增強(qiáng)，骨轉(zhuǎn)換的速率也相應(yīng)的增快。本研究中，骨松組骨鈣素水平高于非骨松組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨松組較其他組高，與PMOP骨轉(zhuǎn)換率升高相符[7]。

目前，由于尿NTx作為具有敏感性、特異性的骨吸收指標(biāo)，早已作為骨吸收特異性指標(biāo)應(yīng)用于臨床[8-9]。本次研究中，3組尿NTx水平相比，骨松組明顯高于非骨松組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示停經(jīng)后骨重建動(dòng)態(tài)失衡，骨形成速率低于骨吸收率。張瑾等[10]在檢測(cè)PINP含量實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)BMD和BGP、I型膠原交聯(lián)氨基端肽NTX，可反映出降解狀態(tài)和骨膠原的合成，這對(duì)指導(dǎo)藥物的使用意義非凡。

雖然雙光能X線檢測(cè)早已作為判斷骨量及骨疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)早期骨質(zhì)疏松癥的診斷特異性低。骨代謝生化指標(biāo)可以在疾病早期反映人體狀況，如骨量、骨轉(zhuǎn)換率。在臨床診療工作中，把骨代謝指標(biāo)和BMD有機(jī)的相結(jié)合，進(jìn)一步全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)換的速率，便于制定有效個(gè)體化的治療方案。

3.2中醫(yī)辨證分型和骨代謝標(biāo)志物關(guān)系的探討本研究通過(guò)單因素方差分析對(duì)100例患有骨松癥的絕經(jīng)后婦女的研究分析，得出結(jié)論：骨鈣素、尿NTx、骨密度T值在不同證型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)4組不同證型的雌二醇水平比較：脾腎兩虛型雌二醇水平高于腎虛血瘀型，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；余證型各組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。文獻(xiàn)檢索未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，考慮到本研究樣本量少，結(jié)果可能具有一定的偏倚。希望在本次研究的基礎(chǔ)上，開(kāi)展大樣本，多中心的研究，以增強(qiáng)研究結(jié)果的客觀性及外推性。

3.3PMOP的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥其病程較長(zhǎng)，起病隱匿，通常到晚期或病人發(fā)生骨折時(shí)才得以確診。而骨小梁斷裂后, 任何先進(jìn)的治療都無(wú)法恢復(fù)其有續(xù)性。OP的發(fā)生與體質(zhì)指數(shù)、身高、年齡、停經(jīng)年限、文化水平高低都存在一定的聯(lián)系，Logistic回歸顯示：良好的營(yíng)養(yǎng)條件、適量而有效的室外鍛煉與骨松的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[11]。因此，減少和預(yù)防絕經(jīng)后骨松癥的發(fā)生是我們的首要目標(biāo)。