莫鵬 吳繼敏

河北67歲的王大媽5年前出現(xiàn)燒心、反酸，有時伴有吞咽困難、進(jìn)食后嘔酸水等癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為胃食管反流，醫(yī)生給她開了一些藥吃?？墒侵委熞欢螘r間，效果并不明顯。今年以來，王大媽的癥狀有所加重，還出現(xiàn)了吞咽困難、食后嘔吐等癥狀。經(jīng)人介紹，在家人陪同下，她來到北京火箭軍總醫(yī)院進(jìn)一步檢查。醫(yī)生給她做了消化道造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)王大媽原來得的是食管裂孔疝，而且出現(xiàn)了反流性食管狹窄。鑒于王大媽內(nèi)科治療效果不明顯，醫(yī)生決定實(shí)施腹腔鏡下食管裂孔病修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。手術(shù)后，王大媽的癥狀很快就消失了，病情得到有效控制。

一問什么是食管裂孔疝

人體胸腔和腹腔之間由一層扁平肌肉分隔，叫膈??；膈肌上有一個裂孔，叫食管裂孔；食管穿過膈肌上的食管裂孔進(jìn)人腹腔與胃相連。正常情況下，食管裂孔剛好可容納食管通過。我們腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，當(dāng)食管裂孔過大，于是壓力差會將胃的一小部分“吸入”胸腔內(nèi)，就稱為食管裂孔疝。

二問食管裂孔疝是如何形成的

1.食管發(fā)育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

3.長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等，可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)亦可引起疝。

三問食管裂孔疝的誘因有哪些

暴飲暴食、便秘、肥胖、彎腰、皮帶過緊、妊娠、劇烈咳嗽、猛抬重物、吸煙、飲酒等。

四問食管裂孔疝有哪些表現(xiàn)

除了一些先天性的患者外，大部分的食管裂孔疝見于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒有癥狀，或者只有進(jìn)食后飽脹、胸悶等輕微的不適感，多可自行緩解。

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴(yán)重程度無關(guān)。簡單來說，食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來有以下3方面的表現(xiàn)。

1. 胃食管反流癥狀：典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸痛、吐酸水等；有時出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)，如陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，其實(shí)都是酸反流至食管的表現(xiàn)，嚴(yán)重者食管反流進(jìn)入氣管還會出現(xiàn)哮喘及吸入性肺炎等。隨著病程的延長，疝漸增大后會引起比較明顯的胃食管反流表現(xiàn)，此時食管裂孔疝患者的胃好似一個沒有瓶蓋的醋瓶，胃酸晃一晃就溢出，很容易反流到食管腔內(nèi)而引發(fā)各種各樣的食管反流癥狀。

2.并發(fā)癥相關(guān)癥狀：（1）出血。裂孔沛有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。（2）反流性食管狹窄。在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛、食后嘔吐等癥狀。（3）疝囊嵌頓。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。

3.疝囊壓迫癥狀：當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)鉗等癥狀；壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。

五問食管裂孔疝如何確診

從我們接診的萬余例患者情況來看，診斷食管裂孔疝除了癥狀、體格檢查外，常規(guī)檢查手段有5種。

1.X線鋇餐檢查：這種檢查最為常用?；颊咦髠?cè)臥位，頭低，當(dāng)胃內(nèi)充滿鋇劑后，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時可出現(xiàn)裂孔疝指征。

2.胃鏡檢查：胃鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學(xué)檢查的方法。如有裂孔疝時可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時均呈開放狀態(tài)，正常情況下，吸氣時食管/胃交界點(diǎn)下降，如有疝則不變位。合并反流性食管炎時，通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數(shù)目。

3.腹部CT：可發(fā)現(xiàn)食管下端縱隔內(nèi)有疝囊。

4.腹部彩超：可顯示膈上囊疝、隔上囊疝出現(xiàn)胃黏膜。

5.食管壓力測定：顯示食管下括約肌與膈腳高壓帶分離，且LES壓力明顯減低。

六問食管裂孔疝有什么危害

當(dāng)忽視食管裂孔疝的存在時，患者的癥狀往往無法緩解或無法減少藥物服用量，加重患者本人及社會負(fù)擔(dān)；II、III型疝發(fā)生嵌頓時會導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重結(jié)果；反復(fù)的食道反流、酸的刺激，有可能增加食道癌的發(fā)生率。

七問食管裂孔疝該如何治療

1.內(nèi)科治療：（1）改變生活習(xí)慣。減少脂肪攝人，避免進(jìn)食大塊食物，減少刺激胃酸分泌和反流的食物，如酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等；戒煙；減肥；進(jìn)食后三小時內(nèi)避免睡眠，進(jìn)食后多活動；睡眠時抬高床頭；減輕工作壓力。

（2）服用抑酸藥物。大多數(shù)患者可通過抑酸藥物來減輕或控制反流癥狀。

（3）服用胃動力藥?？杉佑脝岫∵栽鰪?qiáng)食管和胃動力來解癥狀。

2.外科手術(shù)治療：經(jīng)保守治療無效者需行手術(shù)治療。對于II、III型疝及癥狀較重的I型食管裂孔疝患者，以及出現(xiàn)食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管、食管功能檢查證實(shí)有較嚴(yán)重的胃食管反流存在、嚴(yán)重出血及吸入性肺炎等，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。目前我們推薦的方法是腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。

國外已有的研究表明，食管裂孔疝與巴雷特食管、食道的不典型增生甚至癌變密切相關(guān)，有裂孔疝的病人上述病情的發(fā)生率明顯升高。同時，食管裂孔疝嚴(yán)重?fù)p害食道的抗反流屏障，造成胃酸反流的明顯癥狀且不易控制。而且食管裂孔疝影響食道的廓清功能，食物和反流的胃酸積于疝腔內(nèi)，加重癥狀。

因此，內(nèi)科治療無效的、癥狀嚴(yán)重的食管裂孔疝患者，只有通過手術(shù)治療才能夠針對病因治療——修補(bǔ)食管裂孔，恢復(fù)其正常大小并重建抗反流屏障。